放松疗法合并药物治疗以冷感为主诉的躯体形式障碍对照研究

李洪祥 李雪艳 刘 蕊

中国.山东省淄博市精神卫生中心 255100 E-mail:lhx378@sina.com

肢体的全部或局部出现与周围环境温度和衣着不相一致的冷感，在排除器质性因素及其它功能性因素后可称为以冷感为主诉的躯体形式障碍，简称冷感障碍。冷感障碍在临床上较常见，苏萍［1］等报道占躯体形式障碍的31.9%。其中多数为轻中度冷感，少数为重度冷感。冷感障碍的治疗报道较少，张远凤［2］等报道用帕罗西汀联合奥氮平治疗有效。吴宁［3］等报道综合治疗以怕冷为主的躯体形式障碍疗效较好。钟代曲［4］等认为心理护理有助于冷感的治疗。本文用症状自评量表(SCL－90)［5］和自编冷感量表对放松疗法合并抗抑郁药及心境稳定剂治疗重度冷感障碍与单用药物治疗进行了测评比较。

1 对象与方法

1.1 对象

患者均为2011年3月－2013年9月淄博市精神卫生中心的门诊及住院患者。符合下列标准:①患者符合躯体形式障碍的诊断标准，主诉为肢体冷感且达到重度(重度冷感须达到以下标准之一:气温30℃左右时仍需身着棉衣或数件厚衣，戴口罩帽子，围围巾;喝温水后感到胃肠如喝了冷水一样发凉;吸气时感到冷气冲的气管难以忍受;一年四季均感到冷风穿过头皮、四肢关节，即使多穿衣服也得不到缓解;好像肢体泡在冰冷的水中一样);②年龄25～73岁，病程2年以上;③小学及以上文化程度、能配合完成问卷;④无甲状腺、肾上腺皮质、垂体前叶功能减退，无脑血管病、脑和脊髓外伤、脊髓空洞症、椎间盘突出症、风湿及类风湿性关节炎等器质性疾病和失血、贫血、脱水、精神活性物质依赖史，排除其它神经症、抑郁症、精神分裂症及有严重自杀倾向者;⑤知情同意;⑥近两周未服用抗抑郁药和抗精神病药。共入组68 例，按随机数字法分为研究组、对照组各34 例。研究组男4 例，女30 例;入组时年龄25～70岁，平均(44.6±6.9)岁;病程25 个月～12年，平均(4.8±2.3)年;SCL－90 躯体化因子平均分为(2.48±0.56)分。应用马普替林合并加巴喷丁16 例，帕罗西汀合并加巴喷丁7 例，马普替林合并丙戊酸镁缓释片7 例，帕罗西汀合并丙戊酸镁缓释片4 例。平均用药量:马普替林(79.6±17.1)mg/d，帕罗西汀(28.5±4.5)mg/d，加巴喷丁(457±78)mg/d，丙戊酸镁缓释片500 mg/d。对照组男2 例，女32 例;年龄25～73岁，平均(45.3±7.6)岁;病程28 个月～12年，平均(4.9±2.1)年;SCL－90 躯体化因子平均分为(2.41±0.52)分。应用马普替林合并加巴喷丁19 例，帕罗西汀合并加巴喷丁6 例，马普替林合并丙戊酸镁缓释片5 例，帕罗西汀合并丙戊酸镁缓释片4 例。用药量:马普替林(83.2±21.2)mg/d，帕罗西汀(29.2±4.8)mg/d，加巴喷丁(443±69)mg/d，丙戊酸镁缓释片500 mg/d。两组间性别、年龄、病程、SCL－90 躯体化因子分平均分及用药种类剂量比较差异无统计学意义，具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 放松疗法的做法 患者躺在床上或半仰卧位于舒适的躺椅上，酌减衣服，每部位用力紧锁10秒后放松5 秒，重复1 次。放松时重点体会放松后的暖流通过感和舒适感。用力收缩－放松训练的部位依次为:额肌、咬肌、舌肌(抵上颚)、颈肌(前后两个方向)、双肩(前后两个方向)、双上肢、双手(握拳)、胸背部、腹腰部、双侧大腿(训练时用力将足跟下压)、小腿及双足(分别为用力趾屈和背屈)、臀部及肛部肌。对于咽部气管冷感和胃肠冷感者吸气后用力屏气10 秒再呼气并放松5 秒，重复1 次。每次训练约15 分钟。每天训练2 次。

1.2.2 药物治疗 马普替林50～125mg/d，或帕罗西汀20～40mg/d。均合并加巴喷丁胶囊0.3～0.6 mg/d，或丙戊酸镁缓释片500mg/d。顽固失眠者可给予阿普唑仑0.4～1.2mg 或氯硝西泮1～4mg。两组应用苯二氮卓类药物的例数及用量经检验差异无统计学意义。

研究组在进行放松训练的同时服用抗抑郁药和心境稳定剂，对照组仅用药物治疗。

1.2.3 评定量表 ①症状自评量表(SCL－90);②自编冷感量表:按照以下标准评分:无冷感为0 分;轻度冷感:略增加衣服可缓解为1 分;中度冷感:数件厚单衣服或棉衣可以缓解为2 分;重度冷感:增加数件厚单衣服或棉衣仍不能缓解冷感为3 分。根据冷感的部位可分为全身、头部、气管、肩背部、上肢、腹部(胃肠)、腰部及下肢等，评定时均以冷感的最主要部位及最严重程度为准;③副反应量表(TESS)。

1.2.4 疗效及不良反应的评定 治疗前及治疗后的第2、4、8 周末除查血常规、血生化和心电图外，分别有2 名主治医师及以上的人员进行SCL－90、自编冷感量表及TESS 评定，评定者一致性相关系数为0.87。自编冷感量表减3 分为痊愈，减2 分为显效，减1 分为有效，未减分为无效。根据自编冷感量表2、4、8 周末减分情况评定疗效，以减1 分及以上统计有效率。

1.3 统计处理

所有数据采用SPSS 13.0 统计软件包进行统计分析。计量资料用t 检验，计数资料用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者治疗8 周末SCL－90 评分比较躯体化、焦虑、抑郁、恐怖因子分差异有统计学意义。8周末两组有效例数差异有统计学意义，见表1和表2。

表1 两组重度冷感障碍患者治疗8 周末SCL－90 评分比较(±s)

表1 两组重度冷感障碍患者治疗8 周末SCL－90 评分比较(±s)

因 子 研究组 对照组t P躯体化1.61±0.53 1.89±0.49 -2.26 ＜0.05强 迫 1.62±0.54 1.75±0.57 -0.97 ＞0.05人际敏感 1.63±0.53 1.65±0.54 -0.15 ＞0.05抑 郁 1.67±0.55 1.96±0.56 -2.15 ＜0.05焦 虑 1.60±0.54 1.91±0.55 -2.35 ＜0.05敌 对 1.55±0.47 1.59±0.45 -0.36 ＞0.05恐 怖 1.43±0.38 1.64±0.37 -2.31 ＜0.05偏 执 1.49±0.47 1.56±0.43 -0.64 ＞0.05精神病性1.50±0.41 1.57±0.39 -0.72 ＞0.05

表2 两组重度冷感障碍患者治疗有效率的比较［n(%)］

两组副反应均为口干便秘、视力模糊、轻度转氨酶增高、轻度恶心、心动过速、头晕等，例数经检验差异无统计学意义。

3 讨 论

冷感障碍为躯体形式障碍的表现形式之一，发病机理尚不清楚。负性生活事件、不成熟防御机制和社会支持利用度与发病密切相关［6］。患者在接触冷环境时过分担心，冷觉中枢持久兴奋或过度关注冷感感觉造成冷感强化终致持久冷感障碍。持久的冷感与患者的焦虑抑郁情绪通过精神交互作用而相互强化使症状迁延。

冷感障碍的治疗报道较少。吴宁［3］等报道，综合心理、运动及抗抑郁药治疗以怕冷为主的躯体形式障碍总有效率达90.6%，与本研究总有效率接近。周华琳［7］认为，心理治疗联合药物治疗躯体形式障碍疗效优于单用一种方法。张静［8］等报道，放松训练对躯体化障碍有显著的治疗效果，贾金鼎［9］、李茹［10］认为放松训练能降低躯体化因子的分数与本研究一致。抗抑郁药合并心境稳定剂治疗冷感障碍的机理可能为:①抗抑郁抗焦虑作用打断了冷感与焦虑抑郁之间的精神交互作用，患者的注意力不再过度集中于冷感体验;②药物增加了中枢神经系统5－HT 和NE 及GABA［11］，降低了冷感的中枢传递，心境稳定剂特别是加巴喷丁对于外周神经异常感觉冲动的抑制作用;③抗胆碱作用使血管扩张改善皮肤血液供应同时使出汗减少造成冷感下降;④镇静作用;⑤暗示作用。放松训练治疗冷感障碍的机理可能为:①放松训练后焦虑程度降低，而冷感障碍是焦虑症状的一部分;②躯体症状是内心压力的表达，而不是对外界环境的防御［12］，放松训练作为心理治疗的一种方法，可使心理压力得到释放，抑郁症状加速缓解［13］;③训练后血管扩张，热量增加;④运动产热;⑤注意力转移作用;⑥训练后免疫功能增强，对于冷感的抵抗力增加。本研究证明放松疗法有助于神经症症状的恢复［14-15］。放松训练简单易行，没有不良反应，利于冷感的减轻和社会功能的恢复及心理健康水平的提高，值得推广。

［1］苏萍，曹林，庞允婷，等.141 例躯体形式障碍患者的特征分析及心理护理［J］.中外医学研究，2013，11(30):78-80

［2］张远凤，许志强，蒋晓江.帕罗西汀联合奥氮平改善以怕冷为主的躯体形式障碍临床观察［J］.脑与神经疾病杂志，2012，20(3):192-195

［3］吴宁，吴歆，刘志勇.综合治疗以怕冷为主诉的躯体形式障碍的疗效观察［J］.中华行为医学与脑科学杂志，2010，19(1):44-45

［4］钟代曲，蒋晓江，高东.心理护理对躯体形式障碍性怕冷症患者康复的影响［J］.中华现代护理杂志，2010，16(10):1141-1143

［5］张明远.精神科评定量表手册［M］.长沙:湖南科学技术出版社，1993:16-27

［6］景艳玲，孔伶俐，董继承.躯体形式障碍患者心理社会危险因素的研究［J］.中国行为医学科学，2008，17(10):903-904

［7］周华琳，陈光金，陈玲.认知疗法合用药物治疗躯体形式障碍52例临床疗效观察［J］.中国行为医学科学，2003，12(6):644-645

［8］张静，刘向阳，余贺一.放松训练对躯体化障碍的对照研究［J］.中国健康心理学杂志，2004，12(4):269-270

［9］贾金鼎，龙海峰，郭平.放松训练对高考学生心身健康的影响［J］.中国健康心理学杂志，2003，11(6):414-415

［10］李茹，贾金鼎，杨长虹，等.放松训练对中考学生心理健康的影响［J］.中国健康心理学杂志，2004，12(4):251-252

［11］李洪祥，刁艳云，刘娜.加巴喷丁合并帕罗西汀治疗躯体形式障碍对照研究［J］.中国健康心理学杂志，2014，22(11):1614-1616

［12］王俊，徐辉霞，孙守英，等.度洛西汀联合心理干预治疗躯体形式障碍的对照研究［J］.中华行为医学与脑科学杂志，2012，21(5):424-426

［13］刘名姓，孙艳华，李秀珊.放松疗法对抑郁症患者临床疗效分析［J］.中国健康心理学杂志，2012，20(8):1130-1131

［14］何少颖.运动疗法对神经症治疗的研究［J］.中国健康心理学杂志，2003，11(1):56-57

［15］陈康宁，张帆.躯体化障碍的治疗进展［J］.第三军医大学学报，2002，24(11):57-59