追踪血压不正常的蛛丝马迹

陈智

近年来儿童高血压发病率不断上升，对儿童身心健康的发展造成了不良影响。如何早发现、早诊断、早治疗儿童高血压，成为广受关注的热门话题。

儿童高血压的诊断

目前，儿童高血压的定义是3次或3次以上平均收缩压和（或）舒张压大于等于同性别、年龄和身高儿童血压的第95百分位。采用百分位法，将儿童血压区分为正常血压、高血压前期和高血压。定义中的血压又叫诊室血压，又称偶测血压，是在标准条件下按统一的规范，由医护人员进行测量所得，是日前临床上诊断高血压并进行分级的标准方法和主要依据。

儿童的正常血压为收缩压和舒张压小于同性别、年龄和身高儿童血压的第90百分位；高血压前期为平均收缩压和（或）舒张压水平在90和95百分位之间；高血压为平均收缩压和（或）舒张压大于等于第95百分位，并且至少测量3次。此外，当儿童青少年血压水平≥120/ 80毫米汞柱，但是低于95百分位时，也被认为是高血压前期。如果证实患有高血压，应进一步进行分期。高血压l期：95 - 99百分位+5毫米汞柱；高血压2期：高于99百分位+5毫米汞柱。如果没有症状，高血压l期患儿在进行治疗前应先进行评估。高血压2期患儿需要更及时的评估和药物治疗。有症状的高血压2期患儿需立即开始治疗。

还有一种特殊的高血压现象，即白大衣高血压，指患儿在诊室或者医院等医疗机构测量的血压大于95百分位，而在医疗机构之外平均血压小于90百分位。为了进一步鉴别，我们往往采取动态血压监测（ ABPM），以避免情绪紧张等多种因素对于血压测量的影响，能较客观地反映血压的实际水平与波动状况。

ABPM是指在特定的时间里（经常是24小时）测定血压，通过定时血压测量和记录，计算24小时内各种情况下的平均血压，从而决定一段时间内血压超过正常高限的程度。ABPM采用无创性携带式动态血压监测仪，测压间隔时间一般可选择15-20分钟。一般而言，为了提供诊断性资料，夜间测压间隔时间可适当延长为30分钟或60分钟。但为了考核降压疗效或观察血压昼夜节律状况，白昼与夜间的测压间隔时间尽量保持一致。注意自动测量血压时，佩戴袖带的上臂要尽量保持静止状态。袖带位置移动或松脱可导致较大的数据误差或测不出；睡眠时上臂位置变化或被躯干压迫可影响血压读数的准确性；部分数据因可信度较差，分析时应该舍弃；有效的血压读数次数应该达到监测次数的80%以上，每个小时至少有1次血压读数，否则结果的可靠性与重复性较差。

注意继发性高血压

对于儿童来说，高血压往往没有不适感觉，尤其在高血压前期。除非定期体检，否则不易发现。对肥胖，自诉有头痛、头晕、心率增快、恶心、呕吐、视力障碍的儿童，应特别重视，长期追踪。儿童期高血压多数是继发性高血压，也叫症状性高血压，是继发于原发病之后出现的。

不管是否在医院或诊所，只要发现血压升高的儿童，都应进行详细的病史询问和体格检查。是否有血尿、少尿和水肿，这些症状提示患儿可能存在肾脏相关疾病；是否有胸痛、劳力性呼吸果难和心悸，这些症状提示可能存在心脏相关疾病；是否有心悸、苍白、腹痛和，出汗，这些症状提示可能存在嗜络细胞瘤；还应注意询问有无外伤、泌尿系统感染、打鼾和其他睡眠障碍，注意询问家族中有无高血压、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停、肾脏疾病和其他心血管疾病，如高血脂、卒中等和内分泌疾病等病史及用药史。在体格检查时，要注意上下肢血压是否符合逻辑，如上肢血压高于下肢血压，则可疑有胸主动脉缩窄；如有向心性肥胖、满月脸、多毛，提示皮质醇增多症等，这些都是追踪高血压的有效线索。

大多数儿童继发性高血压的原发病是肾脏或肾血管疾病。如疑相关疾病，应到相应专科进行实验室筛查试验。如曾行脐动脉插管或患神经纤维瘤病的儿童，应注意肾血管性高血压发生的可能。在儿童，推荐的检查手段包括标准的动脉内血管造影、数宁减影血管造影和肾图。血管造影（数宁减影血管造影更为常用）是金标准，但有创性的动脉穿刺只适用于年龄大些的儿童。

控制肥胖防治儿童高血压的重要措施

随着社会生活水平的提高，肥胖儿童的增多，原发性高血压的发病率也越来越高。从学校健康筛查项日得到的健康青少年数据证明，高血压发生率随体质量指数（BMI）的增加而增加。50%以上的儿童高血压伴有肥胖。肥胖儿童患高血压的风险是正常体重儿童的6倍。因此，肥胖是追踪儿童高血压的重要线索。

已有研究充分表明，不论在儿童还是成人，高血压和肥胖间有肯定的相关性。超重儿童常伴随一定程度的胰岛素抵抗（糖尿病前期），超重和血压增高也是胰岛素抵抗综合征（或称代谢综合征）的组成部分。胰岛素抵抗综合征、其他心血管疾病危险因素（如高三酯片油、低高密度脂蛋白血症、向心性肥胖、高胰岛素血症）的聚集性，在高血压儿童明显高于血压正常儿童。高血压儿童问诊、体检和实验室检查应包括其他相关心血管危险因素的评价，除血压增高和超重外，还应包括高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖耐量异常。尤其是对于超重且血压第90 - 94百分位间的儿童，及血压高于第95百分位儿童，应测定空腹血脂和血糖水平。如有2型糖尿病家族史，可考虑行糖化血红蛋白或糖耐量试验。由于在高血压和睡眠障碍间有一定关联，对高血压儿童应询问睡眠情况。

由于肥胖相关性原发性高血压儿童，大多处于高血压l期或高血压前期。因此，治疗重在生活方式的改变，即通过改变生活方式、降低体质量而降低血压，达到治本的作用。鼓励以家庭为基础进行干预，通过减肥，增加新鲜蔬菜、水果和低脂饮食的摄入，减少饮食中盐摄入，增加体育活动等措施，促使血压达标；对于有慢性睡眠问题的患儿，要进行干预以改善睡眠质量。

控制正常体质量，是儿童高血压防治的一项重要措施。儿童期维持正常体质量，可以减少成年后高血压发病率；青少年体质量减轻，可以使血压下降。控制体质量还可以减低血压对于盐的敏感性，降低其他心血管危险因素（如脂质代谢紊乱和胰岛素抵抗等）的发生；可以避免药物治疗或推迟药物治疗开始时间。规律体育活动和限制静坐时间可预防肥胖、高血压和其他心血管危险因素的发生。每天静坐时间，包括看电视录像、玩电脑游戏等，应限制在2小时以内。推荐规律的有氧体育活动，每天30 - 60分钟。随机研究发现婴儿期盐的摄取量可以影响青少年期的血压，故推荐每天盐的摄入量为4-8岁儿童1.2克/日，年龄大些儿童1.5克/日。

肥胖儿童应在家庭的干预下，进行生活力‘式的健康转变，包括规律体育活动，饮食中富含新鲜蔬菜水果、纤维素，低脂饮食，限制盐的摄入。儿童的自制力差，父母对儿童的健康负有主要责任，儿童时期养成的好习惯能终生受益。endprint