注意“非常的”高血压

潘子涵+齐建光

12岁的亮亮是个活泼好动、身体健康、德智体全面发展的小男子汉。今年小学毕业，凭借着出色的成绩进入了一所很不错的中学。但入学体检时，体检医生查出亮亮血压偏高（135/85毫米汞柱），并通知了家长。爸爸妈妈很担心，亮亮一回到家，就用家里的血压计给亮亮测血压，连续测了几次，都是11 0/70毫米汞柱，血压很正常。但妈妈不放心，又带着亮亮到医院测血压，结果比在学校体检日寸还高，达到140/90毫米汞柱。妈妈一下子愣住了，孩子的血压怎么会一会儿高一会儿低呢？

儿童也有“白大衣高血压”

亮亮的情况属于“白大衣高血压”，是指在诊室内南医师或护上测量的血压高于正常值，而在诊室以外环境和24小时动态血压监测（ ABPM）的血压正常。此外，还有一个词叫“白大衣效应”，指患者在诊室内血压暂时性高于诊室外血压的现象。1983年，Manicia等做过一个小实验，在对病人检测血压时，当身穿白大衣的医生进入室内时，病人血压突然升高，在4分钟内达到最高值，血压平均升高27/14毫米汞柱；此后10分钟内，血压逐渐回降。Manicia将这种短暂的升压作用称为“白犬衣效应”或“白大衣现象”。

从以上描述可以看出，白大衣高血压和白大衣效应是两个不同的概念。前者是一个质的概念，是血压高于正常值；后者是一个量的概念，指血压的升高，可以发生在白大衣高血压患者中，也可以发生在正常人群和所有类型高血压患者中。

第一个证实儿童中有白大衣高血压的研究发表于1991年，在159例有高血压阳性家族史、诊室测量血压诊断出的高血压患儿中，有44%的患儿动态血压正常。随后，大量的研究资料发现，13% -46%诊室高血压的儿童是白大衣高血压。进一步研究发现，白大衣高血压多发生于偶测血压诊断的临界高血压和轻度高血压儿童中，而中度和严重高血压患儿中H大衣高血压却很少见。如果偶测血压超过了95百分比的20%以上，则白大衣高血压的可能性很小，这一点与成人结论相同。

儿童为什么会发生“白大衣高血压”

起初，白大衣高血压并未引起人们的重视，仅将其归因于个体心理上的紧张、情绪上的波动而产生的生理反应。随着研究的深入，人们发现事实并非这么简单。白大衣高血压确切的发病机制尚不明晰，但与以下几个因素密切相关。（1）交感神经的过度活跃：神经质、对医疗环境处于高度紧张状态、肾上腺素分泌功能亢进、畏惧医生查体、畏惧多病、平素伴有自主神经功能紊乱的儿童，在医生为其测量血压时交感神经兴奋，血压就会升高。（2）心理因素：患儿对医院环境和医务人员的应激和警觉反应，易出现过度紧张，导致诊室血压增高，多见于学龄期和青春期女童。（3）代谢因素：肥胖、血脂、血糖等代谢紊乱的儿童更容易发生白大衣高血压。（4）免疫炎症因素：同高血压患者一样，白大衣高血压患者存在免疫功能异常，会对血管平滑肌细胞与内皮细胞产生影响，导致血压升高。儿童如何诊断“白大衣高血压”

在我国，成人白大衣高血压的诊断标准为：患者在诊室收缩压≥140毫米汞柱和（或）舒张压≥90毫米汞柱，但是白天动态血压≤135/85毫米汞柱或者全天动态血压≤130/80毫米汞柱。由于儿童血压因年龄、性别、身高而有所不同，因此日前儿童高血压的诊断采用的是百分位法，即诊室血压升高（超过95百分位）、但ABPM监测血压正常（平均收缩压或舒张压小于95百分位，血压负荷小于25百分位）。

24小时动态血压监测对于白大衣高血压的诊断非常重要，而且从成本一效益方面来讲，动态血压监测对于评估儿童高血压也非常有益。识别出白大衣高血压，就可以避免进一步针对高血压的相关检查。儿童“白大衣高血压”有什么危害

在对白大衣高血压的研究初期，人们认为其是一种良性现象，不会造成靶器官的损害。而随着研究的深入，越来越多的报道表明，白大衣高血压会对血管内皮造成损伤，使大动脉弹性减退，损害心脏及肾脏的结构与功能，增加心血管疾病的患病风险。针对儿童青少年的研究也显示，儿童白大衣高血压可能不是一个良性过程，因为其会伴随左心室质量指数和颈动脉中内膜厚度的增加，也就是说，儿童白大衣高血压也会导致靶器官损害。

成人临床流行病学的研究发现，在原发性轻、中度高血压患者中，曾出现白大衣高血压的患者占12%-50%，半数以上的白大衣高血压会发展成为持续性高血压。因此，白大衣高血压可能是正常血压与持续性高血压的一种中间状态，是持续性高血压的前奏。儿童日前虽然还没有相似的研究结果，但是研究也发现白大衣高血压左心室肥厚的程度介于正常血压和持续性高血压之间，提示白大衣高血压儿童应注意定期复查24小时动态血压，因为有发展成持续性高血压的风险。

儿童“白大衣高血压”是否需要治疗

白大衣高血压的发病机制有待进一步的研究，对其诊断多是依据诊室血压和24小时动态血压监测的结果比较，还没有明显的可供诊断的直接病理特征，人们对于其靶器官的损害也是各执一词。因此，白大衣高血压是否需要治疗没有定论。目前多数专家的观点认为，白大衣高血压目前一般不需要实施积极的降压药物治疗。若不伴其他心血管危险因素，不推荐对白大衣高血压进行药物治疗，但应进行生活方式干预并密切监测血压。若白大衣高血压并存代谢紊乱或靶器官损害，可以考虑在改善生活方式基础上予以药物治疗。也就是说，对于没有症状只是诊室血压测量值高于正常值的单纯白大衣高血压患者，可通过生活方式的改变、适度的饮食控制、体育锻炼、限制盐的摄入等非药物治疗方法进行治疗。对于已经出现靶器官损害或明显不适的患者，则需要进行药物治疗。

另外，患者在生活中要多注意心理情绪的调节，改善其生活习惯、工作环境，使身心处于适度的轻松状态，并缓解心理上的疲劳，也有助于血压的调节。

由于白大夫高血压也会导致靶器官损害，并有发展为持续性高血压的风险，因此应对其进行随访，至少1次/年，根据情况甚至可3-6个月复查一次，以了解诊室内、外的血压和24小时动态血压情况，并及时检查心血管病的危险因素。儿童高舒张压也需要关注

除了白大衣高血压以外，儿童的高舒张压也应当引起老师和家长的关注。因为在日常生活中，人们会更多地关注“高压”，认为只要“高压”在正常范围内，就说明血压控制的好。随着对高血压认识的加深，专家们逐渐意识到这种认识是不正确的，舒张压同样值得关注，高舒张压也是高血压病的报警信号。

一般来讲，老年人动脉硬化，主动脉和大弹性动脉的僵硬度增加，往往表现为收缩压偏高；而青少年和年轻人往往大动脉弹性较好，在外周血管阻力升高的情况下，往往表现为单纯舒张压升高。因此，高舒张压是外周血管阻力升高，但主动脉和大动脉弹性尚良好的标志。单纯舒张期高血压有以下特点：（l）男性和年龄较轻者多见；（2）患者多合并超重和肥胖；（3）多见于情绪激动、精神紧张、脾气暴躁、过于焦虑、睡眠不足、缺乏锻炼的患者。（4）饮食中摄入过多的食盐和吸炯、酗酒的人易罹患。

目前研究认为，高舒张压存在发展为单纯性收缩期高血压和高血压的风险，且也是脑卒中和冠心病等心血管疾病的独立危险因素，因此要给予重视。特别是中、重度舒张期高血压，更应该积极进行干预。高舒张压的治疗应遵循高血压治疗的一般原则，但应强调要养成良好的生活习惯，包括低盐、低脂饮食，限烟，戒酒，适当地进行锻炼，避免不必要的精神刺激，保持良好的心态，等。日前的降压药对收缩压及舒张压均有降压作用，但注重生活调理、减轻体重，可使舒张压下降的幅度比收缩压更明显。治疗的日的不仅要把血压降至正常，而且要控制所有的心血管危险因素。具体用药要根据患者的个体情况而定。

总之，对于儿童青少年白大衣高血压和单纯舒张压高都不能掉以轻心。儿童高血压是成年后心脑血管等靶器官损害的危险因素，故早期识别、早期控制儿童高血压非常重要。endprint