儿少继发性高血压

王勇

近年来，随着生活水平及饮食模式的改变，儿少高血压患病率也逐渐升高。成人高血压以原发性高血压为主，而小儿高血压多为继发性高血压，主要是继发于肾脏、肾上腺、内分泌疾病及血管狭窄等疾病。继发性高血压起病急，程度重，加上原发病的因素，部分患儿可发生高血压危象，如不及时正确处理，可危及患儿生命。

儿童继发性高血压的病因

继发性高血压占小儿高血压的80%以上，年龄越小继发性高血压所占的比例越高，所以对小儿高血压应该积极寻找病因，找出引起高血压的原发病，是儿童高血压的主要诊治T作。常见的病因有以下几种。

肾实质性疾病 原发性和继发性的肾脏病变都可以引起高血压，何括急性或慢性肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、多囊肾、肾发育不良、肾肿瘤、狼疮肾炎、紫癜性肾炎、乙型病毒性肝炎相关性肾炎、溶血尿毒综合征、肾结核、肾创伤、肾移植术后等。肾实质性疾病约占小儿继发性高血压的60%。

肾血管性疾病 肾动脉狭窄、肾动脉或静脉血栓栓塞等，新生儿高血压主要是肾血管疾病。肾血管疾病约占小儿继发性高血压的10%。

心血管性疾病 多见于先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎患儿，脉压宽的心脏病如主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、主一肺动脉隔缺损患者，都可表现为收缩压升高；心脏病手术后如动脉导管未闭术后、主动脉缩窄术后，可有一过性高血压。心血管疾病约占小儿继发性高血压的14%。

内分泌性疾病 包括肾上腺皮质增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、甲状腺功能亢进症、肾上腺性征综合征等，约占小儿继发性高血压的10%。

神经系统性疾病 包括脑炎、脊髓灰质炎、颅内肿瘤、脑外伤、H{血、水肿等，较少见。

药物致高血压 儿童长期应用肾上腺皮质激素（激素）、促肾上腺皮质激素等，可导致继发性高血压。

中毒性高血压 儿童铅中毒、汞中毒等也可引起继发性高血压。

儿童继发性高血压的临床表现

儿童继发性高血压的临床表现包括两个力‘面，一是高血压和高血压引起脏器损害的症状、体征，另一个是原发病的症状、体征。

高血压的症状、体征儿童高血压的临床症状轻重不一，轻者常无症状，重者可导致组织器官功能衰竭，与血压增高程度与速度密切相关。小儿常因缺乏主诉或表达不准确，早期症状如烦躁、激动等不易被重视，常不能被及时发现，往往是在常规体格检查或因其他疾病就诊时，测量血压而发现高血压。患儿血压明显增高时，可出现头晕、头痛、易激动、生气、恶心、呕吐等表现。血压急剧增高，病情发展严重时，可致高血压脑病，除较常见的剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁外，可出现视力模糊、失语、肢体瘫痪、抽搐、昏迷，处理不及时可出现脑疝、呼吸循环衰竭、肾衰竭，甚至死亡。

原发病的症状和体征 症状与体征因原发病而异。肾脏疾病可有血尿、蛋白尿、肾功能不全的表现；嗜铬细胞瘤可表现为阵发性出汗、头痛、心悸；醛固酮增多症可出现阵发性肌无力和痉挛；主动脉缩窄患儿上肢高血压，下肢血压很低，足背动脉搏动消失；肾动脉狭窄者腹部听诊可闻及血管杂音；腹部肿块见于肾盂积水、多囊肾、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤或肾胚胎瘤；等等。

治疗策略

在儿童青少年中，虽然因血压升高造成心血管疾病或死亡的发生极少，但左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、视网膜血管变化、尿蛋白溢出、代谢紊乱，认识障碍等靶器官损伤，都可以在血压较高儿童青少年中发现。严重的血压升高可对儿童青少年健康造成严重损害，如高血压脑病、抽搐、脑血管意外和充血性心力衰竭等。临床实践中应利用必要的检查手段仔细评估，为有效的降压治疗提供依据。

继发性高血压的治疗，包括原发病的治疗、降压药物治疗及对症治疗。治疗的重点应根据病情的急缓有所侧重，根据高血压程度选择合适的方案。血压急剧升高时，以降压治疗为主；血压已得到控制，则主要是针对原发病的治疗。原发病的治疗是关键，是根治继发性高血压的方法。原发病可治愈的继发性高血压，祛除病因后血压自然恢复正常，一般无需应用降压药物。不能祛除病因的继发性高血压，则需要降压治疗。

原发病的治疗 是根治高血压的关键，应尽量祛除病因。根据原发病采取相应的治疗，如多发性动脉炎的综合治疗；手术或介入治疗解除肾动脉狭窄、主动脉缩窄；治疗原发或继发性急性肾炎、慢性肾炎、肾盂肾炎，可给予透析治疗或肾移植术、肾切除术；垂体、肾上腺肿瘤的放射治疗和手术；先天性肾上腺皮质增生症的糖皮质激素替代治疗，以及治疗甲状腺功能亢进，治疗脑炎、脑外伤，停用引起血压增高的药物，等等。随着病因的消除，高血压逐渐下降乃至恢复正常。

降压药物治疗 2004年国际高血压教育工作小组指出，儿童及青少年高血压开始药物治疗的指征，是症状性高血压，伴有靶器官损害的严重高血压（如左心室肥厚、视网膜病变，蛋白尿等），继发性高血压及生活方式干预无效的1级高血压及2级高血压。药物治疗的日的是用不良反应最少的药物，使血压控制在相对于年龄、性别和身高正常或接近正常的水平，预防和控制靶器官损害。治疗应当高度个体化，应结合患儿病情、病理生理变化、有无并发症或靶器官损害程度及药物的药理作用等，进行综合考虑。药物降压治疗的原则是降压速度不宜过快，目的是保证心、脑、肾等重要器官的供血。同时，在治疗过程中需定期监测血压及评价治疗效果。日前WHO（世界卫生组织）推荐的降压药物有利尿药、B受体阻断药、α受体阻断药、ACEI、ARB类药物、钙拮抗剂和血管扩张药等，多数降压药物可以用于儿童。一般先用一种药物，小剂量开始，逐渐加量至血压得到稳定控制，无效时更换另一种药物或联合用另一种药。

儿童青少年高血压的干预

2010版《中国高血压防治指南》首次增加了儿童高血压防治指南，建议对3岁以上儿童要每年监测血压，加强高血压的一级预防策略，从而尽早发现和识别具有高血压发生风险的高危个体。研究显示，儿童及青少年血压全人群干预，受益人群多，花费少，对于心血管疾病的早期预防效果更佳，应推广使用。endprint