产后子宫内翻2例报道

于娟娟

（河北省廊坊市人民医院妇产科，廊坊 065000）

子宫内翻是指子宫底部向宫腔内陷入，甚至有宫颈翻出的病变。乃是一种分娩期少见而严重的并发症，多发生于分娩的第三产程，若不及时处理，往往会出现严重的疼痛、出血、感染和休克等并发症，如不及时抢救，患者可能在3～4h内发生死亡［1］。因此，早期诊断、及时治疗和正确处理第三产程是诊治本病的关键。近半年我院出现2例产后子宫内翻病例，现报道如下。

一、临床资料

例1 患者宋某，女，26 岁，G1P0，住院号：515852，第1胎宫内孕足月妊娠因阴道流液伴不规律腹痛6h，于2014年10月1日09：51 入院。查体：T：37.2℃，P：86 次／min，BP：130／80 mmHg，宫高35cm，腹围99 cm，胎儿左枕前位，胎心148次／min，胎头已入盆。肛查：宫颈软，宫颈管消失90%，宫口开大0.5cm，胎膜已破，先露头棘上3cm。超声提示宫底部胎盘，入院后宫缩规律，于2014年10月1 日21：54 顺 娩 一 足 月 活 婴，Apgar评 分1min 10 分，5min 10 分。产 后10 min阴 道少量流血，考虑胎盘有剥离征象，助产士轻轻牵拉脐带助胎盘娩出，发现胎盘粘连于宫底，子宫已完全内翻，患者当时自觉右下腹牵拉样疼痛，精神尚可，值班医师立即上台还纳。还纳困难，阴道出血不多，遂急送到手术室在全身麻醉下再次行经阴道徒手复位术。还纳困难，此时阴道出血增多约1 000ml，立即开腹行经腹组织钳牵拉子宫复位术（Huntington术），术中见子宫完全内翻，用组织钳自狭窄环部内侧夹持子宫壁并逐渐向宫底部移行，同时助手从阴道上推帮助还纳，最后达到子宫完全复原，立即注射缩宫素（马鞍山丰原制药），持续按摩子宫，子宫收缩良好，术中输悬浮红细胞2U、血浆200ml，术后输悬浮红细胞2 U，并继续促宫缩、抗感染、补铁补血治疗，复查血色素81g／L，术后4d，体温、血象正常出院。

例2 患者郑某，女，28 岁，职员，G1P0，住院号：524005，第1 胎宫内孕足月妊娠因阵腹痛17h加重9h于2015年1月23日02：57入院。查体：T：36.8℃，P：80 次／min，BP：130／80 mmHg，宫 高35cm，腹围99cm，胎儿左枕前位，胎心148次／min，胎头已入盆。肛查：宫颈软，宫颈管消失90%，宫口开大0.5cm，胎膜已破，先露头棘上3cm。超声提示宫底部胎盘，入院后宫缩规律，19：10 宫口开全，于当日19：30顺娩一足月活婴。Apgar评分1min 10分，5min评10分，婴儿体重3 300g，羊水清亮，脐带长约50cm，胎儿娩出后即予缩宫素10 U 入5%葡萄糖500 ml静脉滴注，卡孕栓（沈阳第一制药）1枚舌下含服。19：36阴道少许流血，轻拉脐带助胎盘娩出，检查胎盘、胎膜完整，阴道出血较多，立即行阴道检查，阴道内触及一拳头大小肿物，考虑为子宫内翻，立即停止缩宫素静脉滴注，行子宫还纳术。还纳困难，立即送手术室在全身麻醉下再次尝试手法复位子宫，但子宫复位失败，此时阴道出血约1 000ml，立即开腹行经腹组织钳牵拉子宫复位术（Huntington术），术中见子宫近3／4 内翻，手术复位成功后肌注缩宫素加强宫缩，术中输悬浮红细胞2U、血浆400ml，术后继续促宫缩、抗感染、补铁补血治疗，复查血色素78g／L，术后9d，体温、血象正常出院。

二、讨论

子宫内翻罕见又凶险，是产后出血及产科休克的重要原因之一。其发生的前提条件是产后子宫下段肌层较薄而且松弛，同时宫颈内口开放［2］，多见于产程延长、宫缩乏力、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等患者。例1患者新生儿出生后未及时应用促宫缩药物，有可能导致产后子宫壁肌肉松弛无力，宫颈松弛扩张，是该例子宫内翻发生的先决条件。Slaoui等［3］认为子宫底肌壁相对薄弱，胎盘附着于子宫底易发生子宫内翻，而胎盘发生粘连、植入，若需产科临床医师对胎盘进行牵拉，可增加子宫内翻的发生几率［4］。本文两例患者均为宫底部胎盘，例1患者还存在胎盘粘连，胎儿娩出后可能存在脐带相对过短而对胎盘有一定的牵拉力，导致内翻发生。

另外，子宫内翻的发生与第三产程处理不当有着密切关系。当胎盘尚未从子宫壁剥离时，急于用力挤压宫底或下拉脐带，可使收缩不良的子宫顺势翻出［5］。上述两例病例中第三产程的时间最长的为10min，未观察到胎盘娩出最长时限为30min，均过早干涉胎盘娩出。例1为胎盘粘连于宫壁尚未从宫壁剥离而用力牵拉脐带所致，例2为胎盘剥离后牵拉脐带所致，接生人员均未准确地判断胎盘是否已经完全剥离，存在着认为胎盘剥离后牵拉脐带助胎盘娩出的动作，导致了子宫内翻的发生。

一旦发生子宫内翻，必须分秒必争，果断处理，尽早进行复位。复位前应先给予解痉、镇痛及麻醉药物，可减轻子宫神经刺激，避免休克，使宫颈放松便于复位，在宫颈尚未收缩时立即手法复位，复位越早越好，成功率较高。使用床旁超声可以快速诊断子宫内翻，在床旁超声引导下进行经阴道的徒手复位，能够指导整个手法复位全过程，显示复位效果，避免了无影像学徒手复位的盲目性，成功率会更高［4］。若手法经阴道还纳失败，应尽快进行手术复位。本院两例内翻病例手法复位均未成功，可能与值班人员相对年轻、经验较少、未在第一时间及时给予解痉镇痛药物及复位手法不熟练有关，但处理较及时，因阴道出血增多，中转手术复位，愈后良好。总之，我们要做好医护人员培训，积极合理使用缩宫素，正确处理第三产程，严格掌握胎盘剥离的指征，切勿在胎盘未剥离时牵拉脐带，避免子宫内翻的发生。另外，我们还要积极倡导计划生育，避免不必要的意外妊娠流产史，减少分娩时胎盘粘连、植入可能［6］。一旦确诊内翻，应立即进行子宫复位治疗，若手法复位不成功应尽快手术复位治疗［7］。

［1］ 袁彩萍.产后子宫内翻脱垂病例分析［J］.中国妇幼保健研究，2006，17：342.

［2］ 陈玉芳，常爱红.子宫内翻2例［J］.实用妇产科杂志，2009，25：634.

［3］ Slaoui MA，Bouchikhi C，Banani A.Puerperal uterine inversion［J］.Rev Med Liege，2010，65：510-513.

［4］ 郑红雨，邬华，田矛，等.床旁超声引导下子宫内翻经阴道徒手复位的应用价值［J］.中国超声医学杂志，2013，29：1127-1129.

［5］ 廖珍.急性子宫内翻二例［J］.生殖医学杂志，2005，14：47.

［6］ 官晓斐，徐建敏.产后子宫内翻5例分析［J］.医学理论与实践，2012，25：565-566.

［7］ 任卫娟.急性子宫内翻5例［J／OL］.中华妇幼临床医学杂志（电子版），2012，8：801-802.