血液灌流对尿毒症患者血浆甲状旁腺激素的清除效果观察

郭瑞敏，苏畅，张红梅，陈艳春

(1河北联合大学附属医院，河北唐山063000;2天津医科大学)

随着肾脏替代治疗技术的发展，慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者存活时间明显延长［1］，但由此引起的一些远期并发症严重影响患者的生存质量，而继发性甲状旁腺功能亢进是最常见且最易被忽视的并发症。升高的甲状旁腺激素(PTH)可导致钙、磷及骨代谢紊乱，引起多系统病变如骨病、转移性钙化、骨痛、肌痛、顽固性皮肤瘙痒、心慌、气短等，甚至出现残疾和身体畸形［2］。因此，我们应该高度重视这种并发症，提早预防其发生、发展。2013年1～12月，我们对30例尿毒症患者进行常规血液透析联合血液灌流治疗，观察治疗后血浆PTH的变化。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 60例均为河北联合大学附属医院收治的尿毒症患者，经过2 a以上充分透析，其中，男36例，女24例，年龄60～87岁;慢性肾炎20例，糖尿病肾病22例，高血压肾损害18例。将60例患者随机分为观察组和对照组，每组30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义。1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组每周3次常规血液透析;观察组每周3次常规血液透析加每周1次血液灌流治疗。灌流器串联在透析器之前，先行血液透析联合血液灌流2 h后，取下灌流器继续透析2 h，每次透析时间均为4 h。使用德国费森尤斯4008B型透析机，使用动静脉内瘘作为血液通道，血流速度210～250 mL/min，透析液流速500 mL/min，碳酸氢盐透析液。透析器为威高公司的F14(聚砜膜)，灌流器选用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA130型一次性使用树脂血液灌流器。所有患者常规使用低分子肝素抗凝，常规使用重组促人红细胞生成素、骨化三醇、碳酸钙、铁剂等药物治疗。

1.2.2 观察指标 治疗前及治疗后24周，分别测定每例患者的血浆PTH水平。治疗24周后，观察患者骨痛皮肤瘙痒、感觉异常等症状变化。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以s表示，组间比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组治疗前后血浆PTH分别为(535.57± 48.26)pg/mL和(569.15±39.43)pg/mL，P＞0.05;观察组分别为(539.28±49.31)pg/mL和(250.87 ±43.17)pg/mL，P＜0.05。观察组与对照组治疗后血浆PTH比较，P＜0.05。对照组治疗24周后骨痛、皮肤瘙痒、感觉异常等症状无缓解，而观察组治疗骨痛、皮肤瘙痒、感觉异常等症状明显缓解。

3 讨论

随着血液净化技术的发展，血液透析患者的并发症大为减少，透析患者的生存质量得到明显改善［3］。但是，血液透析不能完全替代肾脏的功能，随着透析时间的延长，尿毒症患者的远期并发症会变的突出起来，不仅增加了患者的痛苦，也增加了治疗的难度。慢性肾脏病(CKD)及透析的《临床实践指南Ⅱ》指出:CKD患者多会发生甲状旁腺的继发性增生，使PTH分泌过多，引起血液中PTH水平升高，导致机体钙、磷及骨代谢紊乱及多系统损害［2，4］。CKD患者合并继发性甲状旁腺功能亢进时PTH分泌过多［5］，高水平的PTH使骨转换明显增加，同时骨钙溶解释放入血，血浆和细胞外液离子钙升高;导致骨骼的损伤及骨外多脏器组织的转移性钙化，临床表现为骨病及骨外脏器损伤症状。例如，骨痛、肌痛、顽固性皮肤瘙痒、心慌、气短等心血管、神经系统、免疫紊乱等多系统损害［6］，甚至出现不同程度的身高缩短，重者还会出现残疾和身体畸形。这不仅给患者造成极大的伤害，而且随着生活自理困难和相应的医疗费用增加，使患者和家庭更加不堪重负。对CKD患者积极采取有效措施防治患者继发性甲状旁腺功能亢进对于改善患者的生存质量和延长寿命尤为重要。因此，维持合适的钙、磷代谢平衡及PTH水平已成为目前临床治疗的焦点。

血液透析主要是依靠半透膜两侧溶质浓度差产生的弥散作用清除溶质，其清除率与分子量成反比，对小分子毒素清除效果好，对中分子毒素的清除能力较差［5］，大分子毒素很难清除。而PTH相对分子量为9 500 Da，属于大分子毒素常规透析不能有效清除［6］。血液灌流是利用吸附原理清除体内的大中分子毒素、细胞因子、炎症介质和内外毒素，目前，血液灌流器多使用树脂吸附剂，且吸附剂具有多孔、吸附容量大、吸附速率快、机械强度高、生物相容性好等特点［7，8］，临床应用可显著清除患者体内中大分子物质。在实验中，我们使用的HA130型树脂灌流器吸附剂是中性大孔树脂，对中大分子毒素有较高的清除率。有学者认为，血液灌流是现有血液净化治疗方法中对中大分子毒素清除率最高的［6］。

已有研究证实，血液灌流能有效吸附清除中分子物质以及炎症因子［9］，降低由此造成的多脏器的损害及改善患者皮肤瘙痒等症状［10，11］。基于此，我们在血液透析的基础上联合血液灌流治疗30例维持性血透患者，观察血浆PTH的清除效果。经过临床观察，发现联合血液灌流治疗后确实能有效降低PTH;伴随着PTH的降低，患者骨痛、皮肤瘙痒、感觉异常等症状明显缓解。因此，我们认为血液透析联合血液灌流有助于预防继发性甲状旁腺功能亢进的发生、发展，改善尿毒症患者的症状，提高患者生存质量。但由于病例数较少，治疗时间较短，还需进一步观察和研究。

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