早产合并胎膜早破102例临床分析

纪叶霞江苏省盐城市妇幼保健院妇产科，江苏盐城 224000

早产合并胎膜早破102例临床分析

纪叶霞江苏省盐城市妇幼保健院妇产科，江苏盐城 224000

目的探讨早产合并胎膜早破（简称PPROM）的发病因素、分娩方式、治疗方法及妊娠结局。方法整群选取2013年1月—2014年10月在该院住院治疗的早产合并胎膜早破的102例患者作为研究对象，在相同时期内该院分娩总数为6256例，早产合并胎膜早破的患者占分娩总数的1.9%，早产311例，PPROM占早产总数32.8%,对其进行回顾性分析。结果早产合并胎膜早破发病因素主要是阴道炎（27.5%）、胎位异常（14.7%）、双胎妊娠（11.8%）、原因不明（25.4%）等；不同孕周的早产合并胎膜早破新生儿结局差异不同，其中＜34周的围生儿死亡率最高，为25%，与其他孕周相比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论对孕周＜34周早产合并胎膜早破、无明显感染迹象者，应期待治疗、延长孕周、减少围生儿合并症发生、降低围生儿死亡率；孕周＞34周，胎肺基本达到成熟，可以进行自然生产，随时停止妊娠，需要时可以进行引产来终止妊娠。

早产；胎膜早破；妊娠结局

胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破(PROM)，如发生在妊娠不满37周者，称足月前胎膜早破（PPROM），即早产合并胎膜早破[1]。胎膜早破引发的妊娠结果与胎膜破损时的孕周有关系，孕周越小，围生儿预后效果就越差，而且也会引发早产以及母婴的感染。通常情况下，早产与胎膜早破几乎是同时发生的。早产合并胎膜早破是目前临床研究中的热点和难点，如果一味地等待，则容易引发继发性的感染甚至会导致母婴的严重疾病，如果积极地进行治疗，就会因为早产而增加围生儿的病死率[2]。对胎膜早破进行预防，在发生胎膜早破之后进行恰当处理，能有效地降低围生儿的死亡率，现整群选取2013年1月—2014年10月在该院住院治疗的早产合并胎膜早破的102例患者的诊治情况进行临床分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取2013年1月—2014年10月在该院住院治疗的早产合并胎膜早破的102例患者作为研究对象，在相同时期内该院分娩总数为6256例，早产合并胎膜早破的患者占分娩总数的1.9%，早产311例，PPROM占早产总数32.8%。此102例产妇年龄为21～43岁，平均（28.2±2.3）岁，其中经产妇28例，初产妇74例。入院孕周28～34周的患者46例，34～36周的患者34例，36～37周的患者22例。其中，引发胎膜早破的因素见表1。

1.2 方法

102例孕妇入院时，孕周≥36周患者22例，破膜后已有规则宫缩患者12例，宫口开度3 cm，早产无法避免，3例出现下列情况：入院时体温≥37.8℃，血常规白细胞＞15×109/L，中性＞80%,孕妇心率≥100次/分，阴道流液有臭味，宫体压痛，C-反应蛋白阳性，诊断为产前宫内感染，未予保胎，2例孕周28～30周，家属放弃胎儿未保胎，其余63例给予保胎治疗，静脉滴注25%硫酸镁，每日总量＜30 g，如无明显宫缩，口服利托君10 mg 4～6 h/次，有宫缩者，静脉给药利托君150 mg，溶于5%葡萄糖500 ml静脉滴注，待宫缩消失后口服维持用药，并予地塞米松促胎肺成熟，抗生素预防感染，卧床休息等治疗，保胎过程中密切观察体温，白细胞计数，C-反应蛋白，胎心及羊水性状，一旦出现胎肺成熟或者发生明显的临床感染的症状，在治疗抗感染病症的同时，要马上将妊娠终止。结果有22例患者保胎失败，破膜到分娩时间平均约为42 h，41例患者保胎成功，分娩时孕周达到了34周，胎儿存活率大大增加，停用保胎药，顺其自然，等待产程发动停止妊娠。2例产生了感染的症状，应该在加强抗感染治疗的同时停止妊娠。最长的保胎时间达到了30 d，31周自然破膜，保胎过程中未出现感染征象，35周时顺产一活婴。

1.3 观察指标

观察指标有二，其一为围生儿的分娩结果，观察其剖宫产率；其二为不同孕周的围生儿的预后，包括死亡率、窒息、RDS、肺炎、颅内出血、坏死性小肠炎等。

1.4 统计方法

该研究的所有数据采用SPSS18.0统计学软件对统计数据进行分析，统计和处理，计数资料以（n，%）表示，行χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩结果

78例患者通过阴道进行分娩，24例患者通过剖宫产进行分娩，剖宫产率为23.5%，其中，疤痕子宫患者为5例，臀位为10例，胎儿窘迫为6例，珍贵儿3例，显著低于本院同期剖宫产率为45.8%，χ2=8.34,P=0.02，差异有统计学意义。

2.2 孕周与围生儿预后

102例中终止妊娠孕周28～34周32例，34～36周43例，36～37周27例。围生儿死亡9例（死胎1例，死产1例，新生儿死亡7例，28～34周围产儿死亡8例（2.90‰），34～36周组死亡1例 （0.36‰）,＜34周组围产儿死亡率显著高于34周组。围产儿合并症见表2。

3 讨论

PPROM的危险主要是引发胎儿窘迫，早产儿肺发育不良，脐带脱垂，宫腔感染等。早产与胎膜早破同时发生就会使得病症复杂化。Romcro在其研究中发现，27%～46%的早产发生在24 h之内，90%的早产在1周内就会分娩[3]。其对围生儿危害主要是诱发新生儿出现呼吸窘迫综合征，使得胎儿或者新生儿出现颅内出血或坏死性小肠炎，最终会导致围生儿的死亡率增加。对PPROM采用正确的方式进行处理，可以有效的降低围生儿的病死率，能有效的延长孕龄，能有效的促使34周后新生儿的窒息率和围产儿的死亡率得以明显下降。

该组研究中3例患者在入院时就有宫内感染，在保胎过程中有2例患者出现了感染因而终止了妊娠，13例（12.7%）的患者发生产褥热 ，因此，感染依旧成为了PPROM对于母体来说比较严重的并发症。从表2可知孕34周后终止妊娠未发生RDS，9例围产儿死亡中8例发生在孕34周内，颅内出血、坏死性小肠炎都发生在孕34周内终孕者，所以保胎治疗尽量维持到34周，对早产和胎膜早破现象提早地防范，及时地治疗早产及胎膜早破，是增加围产儿存活率的关键因素所在。

3.1 PPROM的预防

导致PPROM的因素很多，通常认为宫腔内压力异常、感染、宫颈机能不全、孕妇膳食中微量元素铜与锌及维生素C等摄入不足、创伤及胎膜结构发育不良是引起其弹性改变的常见因素[4]。其中生殖道感染为最常见原因。病原体感染后会产生蛋白水解酶等，它能够增加胎膜的脆性、降低其张力从而增加胎膜破裂的风险[5]。所以加强产前检查，及时发现和积极处理高危因素，在围生期对孕妇加强卫生宣教和指导，在妊娠期对孕妇的生殖道感染等病症进行及时的治疗，在妊娠后期要减少性生活次数，预防腹压突增，注意孕妇营养平衡，适量补充维生素C和锌、钙、铜等营养元素，若孕妇的宫颈内口出现松驰的现象，要在妊娠14～16周时进行宫颈环扎术，并尽量卧床休息，能有效降低PPROM的发生率，母婴并发症的发生率以及围产儿的死亡率等。

3.2 PPROM的临床处理

PPROM的治疗是胎膜早破的治疗难点。对于未足月胎膜早破的治疗，临床主要以对症治疗为主[6]。首先，要尽量将孕周延长，以减少新生儿因发育不成熟而诱发的疾病或者死亡等情况的出现；其次，要对破膜后的上行性感染进行及时处理，避免严重感染并发症等危险性病症的发生，以减少母儿预后不良等情况的发生几率。正确处理PPROM，可适当延长孕龄，降低围生儿病死率。

3.2.1 期待治疗 如发生未足月胎膜早破等现象，会导致胎儿发育不健全，在出生后并发呼吸窘迫、肺透明膜等病症的几率增加，使得新生儿死亡率增加[7]。在呼吸窘迫症的预防方面，大部分学者认为采用皮质激素的方式促进胎肺成熟的意义远大于感染。一些研究表明，＜34孕周的早产儿不使用皮质激素，其呼吸窘迫综合症的发生几率为578%，超过24 h用药组呼吸窘迫综合症的发生几率为17%；但是孕周＞34周或者胎膜已成熟时，皮质激素要慎用[8]。该研究对孕周＜34周的患者均予糖皮质激素来促进胎肺成熟，在预防早产儿呼吸窘迫综合症方面的效果显著。胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗，随时记录孕妇宫缩、心率、体温、C-反应蛋白，白细胞计数等变化，可以及早地发现患者出现的感染体征，及时进行治疗。

（1）应用抗生素：感染是早产的主要诱因，如未足月而发生胎膜早破现象要及时地使用抗生素，以降低胎儿和新生儿败血症、肺炎和颅内出血的发病率，同时，还要降低绒毛膜羊膜炎以及产后子宫内膜炎的发生概率。一般选用对胎儿毒性较小的抗生素药物来预防感染，但是，如果出现了感染的迹象，要立即终止妊娠。

（2）宫滴抑制剂应用：应用硫酸镁、利托君抑制子宫收缩，尽量延长孕周，特别对＜34周的孕妇，争取抑制宫缩达48 h，待肾上腺皮质激素发挥促胎肺成熟作用，可明显降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生。

（3）孕周＜34周，入院后一律予糖皮质激素应用促胎肺成熟。

（4）孕周＞34周，胎肺基本成熟，生存能力强，应适时终止妊娠，以减少并发症出现。

（5）期待治疗过程中，要多饮水，进行静脉补液和羊膜腔输液，补充羊水，以促进胎肺发育，缓解脐带受压，以B超监测羊水量及胎儿的宫内情况，一见有感染发生，立即终止妊娠。

3.2.2 终止妊娠 如果出现了胎肺成熟或者是发现了明显临床感染的征象，应该在抗感染的同时，立即停止妊娠。

终止妊娠的方式有如下几种：无产科指征以及无感染征状的，尽量采取阴道分娩的方式，宫口开全后采用会阴侧切的方式，防止早产儿出现颅内出血的情况；胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，缩宫素引产不易成功者，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿宫内迫害者，在抗感染的同时应当采用剖宫产手术终止妊娠，并及时对新生儿进行复苏。

综上所述，胎膜早破的患者要及时对其原因进行分析，根据怀孕周数，结合产妇的实际情况，采取合适的措施进行保胎或者终止妊娠，以降低胎儿的死亡率，降低母婴并发症的感染率。

[1]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2006: 101-104.

[2]王立,李昭荣,韩玉环,等.早产合并胎膜早破108例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(4):237-238.

[3]董金潮.早产和胎膜早破[J].实用妇产科杂志,1998（3):13-14.

[4]毛愉燕,贺晶.早产并胎膜早破118例分析[J].实用妇产科杂志,1997,13(1):29-30.

[5]田秀娟,金洁兰,林玉蕊,等.胎膜早破与孕妇生殖道感染关系的临床观察[J].现代中西医结合杂志,2010,19（26）：3279-3280,3372.

[6]梁志.未足月胎膜早破的治疗进展[J].现代中西医结合杂志,2013,22（14）：1591-1593.

[7]汤斐.未足月胎膜早破孕妇的临床结局研究[J].中国妇幼保健,2012,27（12）：1783-1785.

Clinical Analysis of 102 Cases with Preterm Premature Rupture of Membranes

JI Ye-xia
Department of Obstetrics and Gynecology,Yancheng Maternal and Child Health-care Center,Yancheng,Jiangsu Province, 224000 China

ObjectiveTo investigate the risk factors,delivery methods,treatment methods and outcomes of preterm premature rupture of membranes(PPROM).Methods102 cases with PPROM underwent hospitalization in our hospital from January 2013 to October 2014 were selected as the subjects,which accounted for 1.9%of the 6256 cases delivered in our hospital during the same period.311 cases had premature delivery,of which,PPROM cases accounted for 32.8%.A retrospective analysis was conducted on it.ResultsThe pathogenic factors of PPROM were mainly vaginitis(27.5%),abnormal fetal position(14.7%),twin pregnancy(11.8%),and unexplained reasons(25.4%).PPROM patients with different gestational weeks had different neonatal outcomes.Those with gestational weeks less than 34 had the highest perinatal mortality(25%),compared with the perinatal mortality occurred in those with other gestational weeks,the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe PPROM pregnant women with the gestational weeks less than 34 and no obvious infection,should expect to be treated so as to prolong the gestational age and reduce the incidence of perinatal complications and perinatal mortality;for those with gestational weeks longer than 34 weeks,the fetal lungs are matured basically,they can undergo the natural labor and terminate the pregnancy at any time,and when necessary,the pregnancy can be terminated by induced labour.

Premature;Premature rupture of membranes;Pregnancy outcome

R714.21

A

1674-0742（2015）11（b）－0067-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.32.067

2015-07-26）

纪叶霞（1969.4-），女，江苏盐城人，学士，副主任医师，主要从事妇产科临床工作。