剖宫产术中体位干预防治孕妇仰卧位低血压综合征的效果

2015-04-05彭画梅谢红胡小素

军事护理 2015年10期

关键词：低血压体位手术室

彭画梅，谢红，胡小素

(1.北京大学第三医院手术室，北京 100191；2.北京大学护理学院，北京 100191)

·技术与方法·

剖宫产术中体位干预防治孕妇仰卧位低血压综合征的效果

彭画梅1，谢红2，胡小素1

(1.北京大学第三医院手术室，北京 100191；2.北京大学护理学院，北京 100191)

目的探讨剖宫产术中体位干预防治孕妇仰卧位低血压综合征(supine hypotensive syndrome，SHS)的效果，以期为有效降低仰卧位低血压综合征发生率提供重要临床依据。方法便利抽样法选择2013年7-8月，在某三级甲等医院择期或急诊剖宫产手术孕妇共97例为研究对象，按分娩时间的先后将其分为对照组(49例)和观察组(48例)。对照组孕妇麻醉后，仰卧时将手术床向左倾斜30°；观察组孕妇在麻醉结束后仰卧时，将右臀部垫高4～5 cm，比较两组孕妇入手术室时的血压值，记录麻醉5 min后血压的下降情况，统计孕妇的不良反应和使用升压药的情况。结果麻醉后，两组孕妇血压值的差异有统计学意义(P<0.05)。麻醉后，两组孕妇舒张压变化的差异有统计学意义[(-11.84±2.06)mmHgvs(-4.64±1.38)mmHg，t=-2.889,P=0.005]。对照组出现SHS症状13例(26.53%)，观察组出现5例(10.42%)，差异有统计学意义(χ2=4.166，P=0.041)。出现SHS症状时即遵医嘱给予升压药麻黄碱1次，孕妇经处理后症状缓解。结论剖宫产术中合理的体位干预，对预防剖宫产孕妇SHS的发生具有积极预防作用。

剖宫产；体位干预；仰卧位低血压综合征

【 Abstract 】 Objective To discuss the effect of body position intervention on the prevention of supine hypotensive syndrome (SHS) in patients undergoing cesarean section,in order to provide clinical evidence to effectively reduce the incidence rate of SHS.Methods By convenience sampling,97 cases of patients with cesarean section were divided into control group (49 cases) and observation group (48 cases).Control group received the operation bed tilted to the left by 30° after anesthesia,while the observation group had 4-5 cm pads under right hip after the anesthesia.The blood pressure was compared between two group,the reduce of blood pressure after 5min anesthesia was recorded and the adverse reaction and the usage of pressor agents were analyzed.Results There was statistical significance of blood pressure value after anesthesia between two groups of patients (P<0.05),and also the difference of the change of diastolic pressure was statistically significant [(-11.84±2.06) mmHg vs (-4.64±1.38)mmHg，t=-2.889,P=0.005].There were 13 cases of SHS in control group (26.53%),and 5 cases in observation group (10.42%)(χ2=4.166，P=0.041).1 ephedrine was given when the SHS occurred according to the doctor,the adverse reaction was eased after treatment.Conclusion Reasonable posture intervention has effective preventive effect of cesarean section supine hypotension.

【 Key words 】 cesarean section;posture intervention;supine hypotensive syndrome

[Nurs J Chin PLA,2015，32(10)：74-76]

手术室护理是针对手术和麻醉过程中对患者造成的心理、生理功能紊乱而采取的各种护理措施[1]。仰卧位低血压综合征(supine hypotensive syndrome，SHS)发生于妊娠后期，由于增大的子宫压迫下腔静脉[2]，从而使回心血量和心排出量骤减，患者仰卧时出现血压下降、恶心呕吐、胸闷、心悸等一系列症状。剖宫产手术时，由于腰麻联合硬膜外麻醉后,麻醉平面以下的血管扩张、血液淤滞，回心血量减少，可导致周围血管扩张，血压进一步下降[2]，加剧了孕妇的低血压症状。因此，手术室护士应积极采取护理措施预防孕妇低血压症状的发生。临床工作中，在产妇仰卧时常将手术床向左倾斜30°，以预防SHS的发生。但仍有报道[3]称，SHS的发生率较高，约为25%。SHS可导致胎盘血流量减少及胎儿宫内窘迫，若不及时处理,危及母子安全。临床中我们对此进行长期观察，发现体位改变或变换不同体位措施等，对预防SHS有很好的作用。本研究旨在比较剖宫产术中两种不同体位干预，观察对剖宫产孕妇SHS的预防效果，从而为有效降低SHS的发生率提供重要临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象便利抽样法选择2013年7-8月，在某三级甲等医院择期或急诊剖宫产手术孕妇共97例为研究对象。入选标准：(1)剖宫产手术孕妇；(2)基础血压在正常范围内；(3)签署知情同意书，并自愿参与本研究。排除标准为合并妊娠期高血压，孕妇微细血管病变者，以及蛛网膜下隙阻滞麻醉禁忌者。孕妇中高龄14例(14.43%)、产程停滞12例(12.37%)、臀位11例(11.34%)、羊水过少9例(9.28%)、胎膜早破9例(9.28%)、妊娠期糖尿病7例(7.22%)、瘢痕子宫6例(6.18%)、巨大儿5例(5.15%)、双胎4例(4.12%)、血常规异常4例(4.12%)、骨盆狭窄4例(4.12%)、合并卵巢、子宫疾病4例(4.12%)、甲状腺功能减退3例(3.09%)、前置胎盘2例(2.06%)、乙型病毒性肝炎1例(1.03%)、肝内胆汁淤积症1例(1.03%)、脐带绕颈2周1例(1.03%)。孕妇年龄23～43岁，平均(31.89±4.28)岁；孕周36～40周，平均(38.39±1.09)周。其中初产妇88例，占90.72%;经产妇9例，占9.28%。按照分娩时间的先后，将其分为对对照组和观察组。对照组孕妇79例，平均年龄(31.39±4.09)岁，平均孕周(38.61±1.05)周，其中初产妇45例(91.84%)、经产妇4例(8.16%)。观察组孕妇48例，平均年龄(32.40±4.44)岁，平均孕周(38.17±1.10)周，其中初产妇43例(89.58%)、经产妇5例(10.42%)。两组孕妇在年龄、孕周、产次上的差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法两组孕妇进入手术室后均常规给予吸氧，采用监护仪监测入手术室时的血压，然后给予快速输入乳酸钠林格液500 ml，尽量在麻醉完成前输完。两组孕妇均选择腰麻联合硬膜外麻醉。在腰麻联合硬膜外麻醉成功后转换体位仰卧时采取不同的体位，对照组将手术床向左倾斜30°，观察组则采用软垫将右臀部垫高4～5 cm。两组孕妇在体位干预时均有巡回护士守护在其左侧，防止坠床并安慰产妇。研究者记录产妇麻醉后5 min的血压值，并观察患者的不良反应，如恶心呕吐、头痛心悸、胸闷等症状，记录遵医嘱给予的升压药例数。

1.3 观察指标记录两组孕妇入手术室时的血压值，以及麻醉5 min后血压的下降情况，统计孕妇的不良反应情况和使用升压药的情况。不良反应主要包括呼吸不畅、头晕头痛、恶心呕吐、出汗等不良反应情况等。

2 结果

2.1 两组孕妇血压值的比较两组孕妇入手术室时血压的差异无统计学意义。麻醉后，两组孕妇的血压值均有所下降，与入手术室时比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。麻醉后，两组孕妇血压值的差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组孕妇血压值的比较

a：P<0.05，与入手术室时的收缩压比较；b：P<0.05，与入手术室时的舒张压比较；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 两组孕妇血压变化情况的比较麻醉后血压均比入手术室时降低，对照组孕妇收缩压变化为(-15.12±2.13)mmHg，大于观察组的(-10.63±1.84)mmHg，差异无统计学意义(t=-1.598,P=0.113)，但舒张压的变化差异有统计学意义[(-11.84±2.06)mmHgvs(-4.64±1.38)mmHg，t=-2.889,P=0.005]。

2.3 两组患者SHS的发生率及用药情况比较对照组出现SHS症状13例，占26.53%；观察组出现5例，占10.42%，差异有统计学意义(χ2=4.166，P=0.041)。出现SHS症状时即遵医嘱给予升压药麻黄碱1次，孕妇经处理后症状缓解。

3 讨论

孕晚期妊娠子宫多有不同程度的右旋,这与盆腔左侧乙状结肠占据有关。下腔静脉位于脊柱的右侧,血管壁薄,管腔大。术中发生SHS主要与体位改变有关[4]。非麻醉状态下，绝大多数孕妇可通过增加体循环阻力和加速心率来代偿脉搏量。此外，静脉旁路、脊柱旁静脉、奇静脉系统也可以代偿，而麻醉状态下这些代偿机制减弱或消失[5]。随着腰硬联合麻醉广泛用于剖宫产手术，手术中SHS的发生率也随之上升，剖宫产术中低血压的发生率一般超过40%。因此，预防和控制血压降低是保障产妇和婴儿生命安全的重要环节，而对于体位干预的效果众说不一[6]。手术床左侧倾斜30°是目前应用较多的体位。但是在临床工作中，效果并不十分理想。因此，我们改进护理措施，通过将剖宫产术中孕妇右臀部抬高4～5 cm，使子宫向左偏移,能有效地降低腰硬联合麻醉后SHS的发生率。

3.1 对SHS发生率的影响两组孕妇在年龄、孕周、胎次差异无统计学意义的前提下，对照组出现SHS症状13例(26.53%)，观察组出现5例(10.42%),差异有统计学意义(P<0.05),这提示该方法可明显减少SHS的发生率,孕妇血压更趋平稳。SHS常发生在麻醉后到胎儿娩出前。为了预防SHS的出现,传统做法效果并不显著，其原因可能是子宫较重、较大，而下腔静脉壁薄、腔大，稍稍改变一下体位只能使下腔静脉部分受压得以解除，回心血量不足以解决低血压[7],但现将孕妇右侧臂部垫高4～5 cm,使子宫自然向左侧偏移,更加有效减轻子宫对下腔静脉的压力，使受压的下肢静脉得以大部分通畅，回心血量得以增加，此种干预效果更优于前者。

3.2 对血压的直接影响从本组资料可以看出，两组孕妇入手术室时血压值差异无统计学意义。但麻醉后，观察组的孕妇血压值比对照组的血压值高，且差异有统计学意义(P<0.05)。麻醉后，两组孕妇舒张压下降的差值差异有统计学意义(P<0.05)，可能与收缩压的高低主要取决于心脏每搏量的多少，而舒张压是已流入动脉的血液靠血管壁的弹力和张力作用有关。因体位干预首先缓解的是下肢血管阻力，而下肢的血管因麻醉作用发生扩张，血液淤滞，从而减少了回心血量和心排出量，使收缩压的变化不如舒张压的变化大。

3.3 对相关用药的影响从给升压药的情况看，观察组给药的次数少于对照组。麻黄碱是公认的剖宫产麻醉升压首选药物，但伴随着近些年对麻黄碱的重新认识，认为麻黄碱是造成脐动脉pH值下降的主要原因之一，并且与剂量有依赖性，认为麻黄碱可通过激动肾上腺素受体对胎儿代谢引起直接兴奋作用，从而使胎儿酸血症、脐动脉-脐静脉的CO2分压增加，pH值和碱剩余下降[8]。因此，通过体位调整方式的改变，可以减少升压药的给入，一方面说明预防体位性低血压的效果的不同，另一方面，垫高产妇右臀部的方法还可以预防对胎儿可能产生的不良反应。