营养不良通用筛查工具和营养风险筛查2002在炎症性肠病住院患者中应用效果的比较

张允，李惠玲，童淑萍

(1.苏州大学附属第三医院 重症医学科,江苏 常州 213003；2苏州大学护理学院 院长办公室，江苏 苏州 215006；3.苏州大学附属第一医院 护理部，江苏 苏州 215006)

·论 著·

营养不良通用筛查工具和营养风险筛查2002在炎症性肠病住院患者中应用效果的比较

张允1，李惠玲2，童淑萍3

(1.苏州大学附属第三医院 重症医学科,江苏 常州 213003；2苏州大学护理学院 院长办公室，江苏 苏州 215006；3.苏州大学附属第一医院 护理部，江苏 苏州 215006)

目的 比较营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tools,MUST)和营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)在炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)住院患者中的应用效果。方法 选择2014年1-7月常州市3所三级甲等医院收治的IBD患者93例，分别应用MUST和NRS2002对其进行营养风险筛查并比较。结果 MUST和NRS2002对IBD患者的筛查结果显示，两种方法的营养筛查结果一致性较好(Kappa=0.876，P<0.001)，IBD患者的疾病严重程度与营养风险发生率呈正相关；除TLC外，无或低危营养风险组的身体质量指数、上臂肌围、腹围、肱三头肌皮褶厚度、红蛋白、白蛋白和前白蛋白均高于有或中高危营养风险组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。结论 MUST和NRS2002对IBD住院患者的营养风险筛查结果有良好的一致性，疾病严重程度与营养风险发生率存在相关性；传统营养指标是筛查IBD住院患者有无营养风险的比较灵敏的指标。

炎症性肠病；营养不良通用筛查工具；营养风险筛查2002；营养风险筛查

【 Abstract 】 Objective To compare the application effect of Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) and Nutritional Risk Screening 2002(NRS2002) in hospitalized patients with inflammatory bowel disease. Methods Totally 93 cases were selected and the patients’ nutritional risk was assessed with MUST and NRS 2002,an all data were compared.Results The screening results of the two groups showed that the consistency of the two tools was good (kappa value=0.876,P<0.01),and the disease severity and incidence of nutritional risk were positively correlated.Except TLC,body mass index,mid-arm muscle circumference,abdominal girth,triceps skin fold thickness,sulfmethemoglobin,albumin and pre albumin of no or low nutritional risk group were higher than the those of having nutritional risk group (allP<0.01).Conclusion The screening result of the two tools has good consistency.Traditional nutrition indicators are relatively sensitive indicators used in nutrition risk screening of hospitalized patients of inflammatory bowel disease.

【 Key words 】 inflammatory bowel disease;malnutrition universal screening tool;nutritional risk screening 2002;nutrition risk screening

[Nurs J Chin PLA,2015，32(10)：29-32,37]

炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是一类病因尚不十分明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn’s disease,CD)，有研究[1]显示，IBD患者营养不良的发生率较高。营养不良与临床结局相关，可引起肌肉、呼吸、免疫功能下降，导致术后感染和吻合口瘘等并发症增加[2]，还会导致生活质量下降[3-4]，出现抑郁焦虑状态[5]，故作为IBD的治疗手段，营养治疗与药物、手术等同等重要，应贯穿于IBD的整个治疗过程。为了选择科学的营养支持时机，对患者的营养状况进行准确评估，是选择最佳营养治疗方案的关键[6]。当前临床上常用的营养风险筛查工具包括：微型营养评定(mini nutrition assessment,MNA)、营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening Tools,MUST)、营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)和主观全面评定(subjective global assessment,SGA)等。其中NRS2002[7]是住院患者进行营养风险筛查中最为常用的，它是欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)于2002年推出的基于128个随机对照研究的、有循证医学基础的营养风险筛查工具。NRS2002已被很多中国专家证实有助于发现我国IBD患者的营养风险[8-11]，但其不足之处是当患者卧床时无法测量体质量，或有水肿、腹腔积液等影响体质量的测量及患者意识不清时该工具的使用受到限制[12]。MUST是由英国肠外肠内营养学会(British Association for Parenterat and Enteral Nutrition,BAPEN)多学科营养不良咨询小组开发的营养风险筛查工具[13]，主要用于评估患者是否存在蛋白质-热量营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)的风险。Stratton等[14]研究证明，MUST可预测老年住院患者的住院时间和病死率，即使对于无法测量体质量的患者，MUST仍可进行筛查，但尚无应用于IBD患者的报道。本研究应用MUST和NRS2002对IBD患者的营养状况进行营养风险筛查，分析并比较其对IBD患者营养风险筛查的临床价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2014年1-7月常州市3所三级甲等医院收治的IBD患者93例，其中男57例、女36例，年龄18～77岁，平均(43.34±14.87)岁；CD患者36例，UC患者57例；病程：<1年32例，1～5年35例，6～40年26例；疾病严重程度：缓解期11例，轻度活动期(仅包含UC患者)14例，中度活动期55例，重度活动期13例。纳入标准：(1)符合2012年中华医学会消化病学分会制订的UC、CD诊断标准[15]；(2)能够沟通和交流；(3)同意参与此研究并签订知情同意书。排除标准：(1)合并大肠肿瘤或其他部位肿瘤、恶性血液病者；(2)存在多器官功能不全综合征(multiple organ disfunction syndrome,MODS)者。

1.2 方法 本研究由2名经过相关知识培训的护士完成，对符合纳入标准的患者于入院当天完成人体测量及疾病活动性、MUST和NRS2002的评估，入院48 h内抽空腹血查实验室指标。

1.2.1 人体测量及实验室检测指标 (1)肱三头肌皮褶厚度(triceps skin-fold thickness,TSF)，测量方法：①调整室内温度，防止着凉，嘱患者自然站立，充分暴露左上肢，两手臂自然下垂；②护士站在患者身后，确定肩峰、尺骨鹰嘴位置，标记出肩峰至尺骨鹰嘴连线中点，在中点上方2 cm处，与上臂垂直方向用左手拇指和食指、中指将皮肤和皮下组织夹提起来；③右手握皮褶计，在皮褶提起点的下方1 cm处测量其厚度，测量时皮褶计应与上臂垂直；④要连续测量3次，求平均值。(2)上臂肌围(arm muscle circumference,AMC)：AMC=上臂围(arm circumference,AC)-3.14×TSF。AC测量方法：①被测者自然站立，充分裸露左上肢，手臂自然下垂；②测试人员站在被测者的背面，用软尺经肩峰与尺骨鹰嘴连线中点绕臂1周测得。(3)血红蛋白(hemoglobin，Hb)和总淋巴细胞计数(total lymphocyte count,TLC)测定：采用Beckman Coulter LH750型血细胞分析仪测定Hb、白细胞计数、淋巴细胞百分比。计算公式：TLC=白细胞计数×淋巴细胞百分比。血清白蛋白(albumin,ALB)和前白蛋白(prealbumin,PA)测定：采用HITACHI 7600型全自动生化分析仪检测。

1.2.2 疾病活动性评估 UC病情分为活动期和缓解期，活动期的疾病严重程度依据改良的Truelove和Witts严重程度分类标准[16]分为分轻、中、重度。CD患者依据Harvey和Bradshow的简化克罗恩病活动指数(Crohn’ disease activity index,CDAI)计算法[17]，积分≤4分为缓解期，5～8分为中度活动期，≥9分为重度活动期。 因此结果中的轻度活动期仅包含UC患者。

1.2.3 NRS2002的筛查方法 该量表包括3方面的内容：(1)疾病严重度评分(0～3分)；(2)营养状态评分(0～3分)，根据体质量减少量、食物摄取量的变化和BMI值进行评分；(3)年龄评分，≥70岁者加1分[7]。此量表总分为7分，患者得分≥3分被评定为存在营养风险，得分<3分时，应每周复查。考虑东西方人群在身高、体质量方面的差异，本研究身体质量指数(body mass index，BMI)评定标准采用陈春明[18]制定的标准，即当BMI<18.5 kg/m2时直接判定为有营养风险，记录为3分。对于卧床无法测量体质量、有明显胸腹水者或神志不清、不宜采用NRS2002筛查者，可测定血ALB，若ALB<35 g/L则判断为有营养风险[19]，直接记录为3分。

1.2.4 MUST的筛查方法 包括BMI、近期体质量下降情况和疾病所致进食量减少3个方面的内容。将BMI>20.5 kg/m2计为0分，BMI为18.5～20.5 kg/m2时计为1分，BMI<18.5 kg/m2时计为2分，与NRS2002方法保持一致；最近3～6个月内体质量下降<5%计0分，5%～10%计1分，>10%计2分；因急性疾病影响导致禁食或摄食不足>5 d，计2分。以上3项相加，0分为低风险状态，1分为中等风险状态，≥2分为高风险状态。中等营养风险状态和高风险状态均判定为有营养风险[13]。

2 结果

2.1 MUST和NRS2002对IBD患者筛查结果的比较 NRS2002对IBD患者的筛查结果为：有营养风险者62例(占66.7%)，无营养风险者31例(占33.3%)；MUST对IBD患者的筛查结果为：有中高危营养风险者65例(占69.9%)，低危营养风险者28例(占30.1%)。两种筛查方法的结果经卡方一致性检验，显示两种营养筛查方法结果的一致性较好(Kappa=0.876，P<0.001)。

2.2 不同的营养风险筛查方法营养风险与疾病严重程度之间的关系 表1可见，分别采用MUST和NRS2002对IBD患者进行营养风险筛查，MUST方法筛查结果：缓解期、轻、中、重度活动期有营养风险者分别为2(18.1%，2/11)、1(7.1%，1/14)、49(89.1%，49/55)、13(100%，13/13)，缓解期与轻、中、重度活动期间差异均有统计学意义(P<0.05)，轻度活动期与中、重度活动期间差异均有统计学意义(P<0.005)，中度活动期与重度活动期间差异亦有统计学意义；NRS2002方法筛查结果：缓解期、轻、中、重度活动期有营养风险者分别为3(27.3%，3/11)、0(0%，0/14)、46(83.6%，46/55)、13(100%，13/13)，缓解期与轻、中、重度活动期间差异均有统计学意义(P<0.05)，轻度活动期与中、重度活动期间差异均有统计学意义(P<0.005)，中度活动期与重度活动期间差异亦有统计学意义。

表1 MUST和NRS2002筛查结果与营养风险严重程度之间的关系

2.3 NRS2002筛查结果有营养风险组与无营养风险组人体测量及实验室指标的比较 表2显示，除TLC外，NRS2002筛查结果无营养风险组的BMI、AMC、腹围、TSF、Hb、ALB和PA均高于有营养风险组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。

表2 NRS2002筛查结果有营养风险组与无营养风险组人体测量及实验室指标的比较±s)

2.4 MUST筛查结果中高危营养风险组与低危营养风险组人体测量及实验室指标的比较 表3显示，除TLC外，MUST筛查结果低危营养风险组的BMI、AMC、腹围、TSF、Hb、ALB和PA均高于中高危营养风险组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。

表3 MUST筛查结果有营养风险组与无营养风险组人体测量及实验室指标的比较 ±s)

3 讨论

从炎症的组织学分类来分析，CD属于慢性肉芽肿性炎，而UC属于慢性溃疡性炎[20]，反复发作的炎症和黏膜的溃疡，影响营养物质的消化和吸收，加之能量消耗增多、营养素摄入不足和丢失增加、炎症本身对营养状况的影响以及药物-营养相互作用，致使IBD患者常发生营养不良。中华医学会关于IBD患者营养支持推荐意见认为，IBD患者存在较多营养方面的危险因素，需要进行营养风险筛查以确定是否需要接受正规的营养评估(B级推荐)[21]。相关流行病学调查结果指出[22]，临床医生越来越重视营养风险研究来指导治疗，但仍会使用不太正确的方法，有些是过度的，有些则是不足的。因此需要对IBD患者进行营养风险筛查，对其营养状况也要进行一些评价，包括血浆蛋白、氮平衡、机体组成、人体测量等。

3.1 MUST和NRS2002对IBD住院患者的营养风险筛查结果有良好的一致性 IBD患者容易发生营养不良，尤其是CD患者。Hartman等[23]研究显示，缓解期及活动期CD患者均存在多种营养缺乏。Benjamin等[24]通过人体测量、记录饮食及生化检测等发现，38.9%的缓解期CD患者和82.8%的活动期CD患者存在营养不良。本次研究结果显示，NRS2002筛查：营养风险的发生率为66.7%，缓解期及轻度活动期营养风险的发生率为12%，中重度活动期营养风险的发生率为86.8%；MUST筛查：营养风险的发生率为69.9%，缓解期及轻度活动期营养风险的发生率为12%，中重度活动期营养风险的发生率为91.2%。值得注意的是，本组重度IBD患者，营养风险的发生率达100%，提示在重度IBD患者的治疗中，营养治疗应放在首位。此外，疾病缓解期和轻度活动期的患者仍有一定的营养风险，与曹磊等[11]的研究结果一致，提示在轻度IBD患者的治疗上亦不能忽视营养支持。本组患者的营养风险发生率明显高于高永健等[8]的研究结果(40.2%)，究其原因，考虑为患者入选条件的差异。我们的研究以IBD住院患者为对象，中重度活动期患者较多，且多合并有肠瘘、肠梗阻、腹腔脓肿、消化道出血等并发症。以上研究显示，MUST和NRS2002有较高的一致性，提示MUST对IBD住院患者进行营养风险筛查可行，具有较好的应用价值。

3.2 疾病严重程度与营养风险发生率存在相关性 本组研究结果还显示，疾病严重程度与营养风险发生率呈正相关，疾病越严重，营养风险发生率越高，与高永健等[8]的研究结果一致，这是因为机体处于疾病严重活动期时，由于应激、饮食变化及短期内体质量下降等都会增加营养风险。但IBD住院患者缓解期的营养风险发生率高于轻度活动期，可能是由于轻度活动期中只有UC患者，而缓解期中包括UC和CD患者。至于缓解期CD患者的营养风险是否高于轻度活动期的UC患者，需加大样本量进一步研究。

3.3 传统营养指标是筛查IBD住院患者有无营养风险的比较灵敏的指标 本次研究结果显示，MUST和NRS2002筛查结果中，无或低危营养风险组的BMI、AMC、腹围、TSF、Hb、ALB和PA显著高于有或高危营养风险组，说明MUST和NRS2002在评估IBD住院患者的营养状况、生化检测、人体测量结果在总体趋势上是一致的，亦说明BMI、AMC、腹围、TSF、Hb、ALB和PA是判断IBD患者有无营养风险的比较灵敏的指标。

综上所述，本研究中MUST和NRS 2002对IBD患者的营养风险筛查结果有较高的相关性，并且在疾病严重程度及与传统营养指标的比较上有较高的一致性，说明MUST同样适用于IBD患者的营养风险筛查，并可应用于卧床或有水肿、腹水等影响体质量测量及意识不清的患者，具有广泛的临床应用前景。

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(本文编辑：沈园园)

Comparison of the Application Effect of Malnutrition Universal Screening Tool and Nutritional Risk Screening 2002 in Hospitalized Patients with Inflammatory Bowel Disease

Zhang Yun1,Li Huiling2,Tong Shuping3

(1.Critical Care Medicine,Third Hospital Affiliated to Soochow University,Changzhou 213003,Jiangsu Province,China；2.Dean’s Office,Nursing School of Soochow University,Soochow 215006,Jiangsu Province,China;3.Deparment of Nursing,First Affiliated Hospital of Soochow University,Soochow 215006,Jiangsu Province,China)

Li Huilin,E-mail:lhl8543@126.com

2014-10-15

2015-03-03

张允 本科，主管护师，主要从事危重症护理及消化内科护理工作

李惠玲，E-mail：lhl8543@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.10.011

R197.323

A

1008-9993(2015)10-0029-05