上海市住院患者参与不同健康照护内容意愿的调查研究

2015-04-05巫雅萍吴清叶旭春

军事护理 2015年10期

关键词：医患意愿医护人员

巫雅萍，吴清，叶旭春

(第二军医大学护理学院基础护理学教研室，上海 200433)

上海市住院患者参与不同健康照护内容意愿的调查研究

巫雅萍，吴清，叶旭春

(第二军医大学护理学院基础护理学教研室，上海 200433)

目的了解上海市住院患者对不同健康照护内容的参与意愿。方法采用便利抽样法，应用自行研制的《患者参与健康照护意愿调查问卷》对上海市8所二、三级综合性医院的内、外科430名住院患者进行横断面调查。结果患者参与健康照护的总体参与意愿较高，为(4.23±0.58)分。其中，参与信息互动的意愿最高，为(4.42±0.52)分；其次为参与决策和参与照护，分别为(4.20±0.75)分和(4.18±0.62)分；参与诉求的意愿最低，为(3.94±0.85)分。结论患者对健康照护的总体参与意愿较高，但参与意愿因内容而异，其中参与信息互动是患者参与的首要需求，并注重情感需求，应尊重患者的参与权利，关注患者的参与需求，优化信息互动的过程，加强人文关怀。

住院患者；健康照护；意愿

【 Abstract 】 Objective To explore the willingness of inpatients participation in different health care content in Shanghai.Methods By convenience sampling,430 inpatients in 8 Class Ⅱ and Class Ⅲ comprehensive hospitals in Shanghai were selected and investigated by using a self-developed questionnaire of the willingness of inpatients participation in health care.Results Patients’ general willingness to be engaged in healthcare was relatively high(4.23±0.58).Patients willingness to be engaged in different dimensions ranked from high to low by the scores:information interaction related participation(4.42±0.52),decision making related participation(4.20±0.75),caring related participation(4.18±0.62)and complaint related participation(3.94±0.85).Conclusion Patients’ general willingness to be engaged in healthcare was relatively high,while the participation willingness varied from different contents.Information interaction related participation was proved to be the primary demand among four dimensions.Emotional information interaction related participation drew more attention by patients.Therefore,patients’ right to participate in health care should be respected,willingness of participation should be concerned,the process of information interaction should be improved and humanistic cares should be enhanced.

【 Key words 】 inpatients;health care;willingness

[Nurs J Chin PLA,2015，32(10)：33-37]

患者参与健康照护(patient participation in healthcare)是指患者在经历医疗和疾病康复过程中，通过建立医患间彼此信任获得充分的相关信息、畅通医患间互动沟通，获得家属和医方的有力支持，综合采用决策性参与、照护性参与、诉求性参与的策略，理性参与保障患者自身安全、促进健康与康复的互动过程[1-2]。研究[3]发现，患者参与对不同健康照护内容的参与意愿存在差异，但目前对患者参与意愿的研究多集中于探讨决策、安全行为等特定内容[4-5]或不同组织机构推荐的参与行为等[6]，鲜有对患者在住院期间的参与需求整体了解的报道。因此，本研究旨在探究患者住院期间参与不同健康照护内容的意愿如何，了解患者参与健康照护的需求，以期为临床有针对性地开展患者参与提供借鉴和参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年11月至2015年1月采用便利抽样法选取上海市东、西、南、北、中五大区域8所二、三级综合性医院的内、外科住院患者为研究对象。纳入标准：(1)上海市二、三级综合性医院的住院患者；(2)年龄≥18 岁；(3)病情稳定、精神状态良好,能顺利完成问卷调查的填写；(4)有行为能力并愿意参与本研究者。排除标准：(1)意识不清、聋哑人或交谈困难者等;(2)产科住院患者。由于本研究主要测量指标和观察变量为患者住院期间的参与行为，故采用社会学研究行为的计算方式计算样本量[7]，并考虑样本的流失和无效问卷，最终确定样本量为430名。

1.2 方法

1.2.1 研究工具本研究为描述性横断面调查研究。自行研制的调查问卷。问卷包括：(1)一般资料，由研究者自行设计，涉及患者的性别、年龄、教育水平、宗教/信仰、医保情况、既往住院史、不良事件/医疗纠纷经历史、住院满意度等20个条目。(2)“患者参与健康照护意愿的调查问卷”，由研究者参照叶旭春等[1]基于扎根理论研究形成的“互动式参与患者安全”的理论框架[1]，结合前期质性研究的结果，借鉴国内外研究形成的相关问卷，经专家咨询、专家小组会议、语义修订后完成，共包含参与信息互动、参与决策、参与照护、参与诉求.4个一级项目、9个二级项目，分别为信息提供、信息获取、就医决策、诊疗决策、手术决策、配合诊疗护理和自我管理、质询与监督、积极诉求和消极诉求，共50个条目,采用Likert 5级评分法计分，“5分”表示“非常愿意”，“1分”代表“非常不愿意”。专家评议和对50名患者的预调查结果显示问卷具有较好的信、效度(CVI=0.96,Cronbach α系数介于0.770～0.968)。

1.2.2 资料的收集在取得医院相关管理部门和科室护士长的同意后，由研究者本人发放问卷,充分遵循自愿、匿名和知情同意的原则，1人1卷当场填写后收回。共发放问卷430份，回收429份，有效问卷408份，问卷有效回收率为94.89%。

2 结果

2.1 调查对象的一般资料被调查的408名患者中，男233名、女185名；年龄18～92岁，平均(54.35±16.41)岁。上海地区271名、非上海地区137名；三级医院232名、二级医院176名；内科患者191名、外科患者217名；小学54名、中学194名、大学及以上160名；168名患者亲友中有卫生工作者、240名患者亲友中无卫生工作者；364名患者有医保、4名患者为公费医疗、40名患者为自费；31名患者本人或其亲属有过不良事件或医疗纠纷经历、377名患者无不良事件或医疗纠纷经历。

2.2 患者参与健康照护的总体意愿本次调查结果显示，患者参与健康照护的总体参与意愿较高，为(4.23±0.58)分。其中，得分最高的5个条目由高到低排序为“对医院或医护人员满意时，我会主动说谢谢”、“我会向医护人员说明自己过敏的药物或食物”、“治疗/检查/护理时，我会向医护人员提供正确的身份信息”、“我会向医护人员说明自己一直或正在服用的药物(包括处方和非处方)”和“我会向医护人员说明自己曾经患过的疾病、做过的手术”。参与意愿最低的5个条目分别为“医护人员执行医疗护理操作之前，我会询问医护人员有没有洗手”、“碰到纠纷时，我知道如何解决(向谁反应、知道投诉电话等)”、“对医护人员不满意时，我会向科室领导、院方及相关部门反映”、“认为医院管理存在不合理的情况时，我会向院方相关部门提出改进建议”和“我会与医护人员商讨检查的必要性，最终主要由我自己决定是否检查”。

2.3 患者参与健康照护各项目的参与意愿参与“信息互动”的意愿最高，为(4.42±0.52)分。其次为“参与决策”[(4.20±0.75)分]和“参与照护”[(4.18±0.62)分]，均介于比较愿意和非常愿意之间，而患者“参与诉求”的意愿最低，评分为(3.94±0.85)分。

2.3.1 参与信息互动相比于获取信息(包括了解疾病和治疗相关信息、了解检查相关注意事项、了解医院或医生的信息等)，患者在参与提供信息(包括向医护人员说明自己过敏的药物或食物、提供正确的身份信息、一直或正在服用的药物以及既往疾病史或手术史等)意愿方面的得分较高，差异有统计学意义(P<0.05)。在获取信息方面，参与获得“情感性信息”的意愿最高(包括与医护人员沟通建立良好的关系、向医护人员表达自己的担心、感受来自医护人员的鼓励安慰等)，其次为“知识性信息”(包括疾病和治疗的相关信息、检查相关注意事项、药品的基本信息等)，对“程序性信息”(包括出入院手术的办理流程、出院后复查时间和流程、住院期间的大致安排等)的获取意愿最低，三者之间差异有统计学意义(P<0.05)。进一步采用Nemenyi法进行两两比较，结果显示，参与获取不同类型信息的意愿水平从高到低分别为：情感性信息、知识性信息、程序性信息(P<0.05)。

2.3.2 参与决策患者参与“手术决策”(包括手术方式、使用材料、术后镇痛方式的选择等)的意愿最高，其次为“就医决策”(包括选择就诊医院和医生、决定是否要住院等)，参与“诊疗决策”的意愿(包括决定治疗方案、检查和药物等)最低，且三者之间的差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。进一步采用Nemenyi法进行两两比较，结果显示，患者参与“就医决策”的意愿和参与“手术决策”的意愿均显著高于参与“诊疗决策”的意愿(P<0.05)，但参与“就医决策”和参与“手术决策”意愿之间的差异无统计学意义。

2.3.3 参与照护患者参与“配合诊疗照护和自我管理”(包括积极调整心态配合诊疗护理、观察自身病情变化、主动反馈不良反应、预防安全事件发生等)的意愿较高，参与“质询和监督”(包括核对护士发放的药物、治疗护理操作前询问医护人员是否洗手等)的意愿较低，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.3.4 参与诉求患者参与“积极诉求”(包括对医疗机构或医护人员满意时，主动表示感谢或向他人推荐)的意愿高于参与“消极诉求”(包括对医疗机构或医护人员不满意时，向相关部门反映或提出改进建议、知道如何解决纠纷等)的意愿，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 患者参与健康照护各级条目的参与意愿水平的得分±s，分)

注：a为Wilcoxon带符号秩检验；b为Friedman 检验

3 讨论

3.1 尊重患者的参与意愿和权利，关注患者的参与需求患者参与权是患者的基本权利之一[8]。本次调查显示，患者具有较高的参与健康照护的意愿，为(4.23±0.58)分，这与Davis等[9]的结果相似。李娟等[10]对571名住院患者调查结果也显示，高达93.7%的患者表示愿意积极参与自身的医疗过程。说明社会的发展使得患者对自己在健康照护中作用的理解越来越多，患者的参与意愿不断增强，需求不断增加。因此，应关注并承认患者参与的需求和发展，尊重患者的参与意愿，保障患者参与的基本人权，创建积极的参与环境和文化氛围。

3.2 优先考虑患者的信息需求，优化信息互动的过程符号互动论的理念认为，社会的本质存在于人与人的交往(互动)过程之中，而患者参与的过程本质上是一种医患双方互动的过程[11],良好的信息互动是医患互动和患者参与的前提和基础。本研究结果显示，患者参与信息互动的意愿最高，是患者参与的首要需求。这与Eva等[12]研究结果相符合，后者采用Tell-us Card对住院患者进行调查，结果显示患者在住院期间的信息需求居于首位。Eldh等[13]研究也显示，对有些患者而言，“获得充分有效的合适自己的相关信息”本身就是一种“参与”，这提示我们在临床实际中，应重点优先考虑患者的信息需求，运用相关策略优化沟通过程，在了解患者需求的基础上有的放矢地提供信息，实现医患双方信息的有效传递。

3.3 重视患者的情感需求，加强临床人文关怀本研究发现，患者对医患间的情感性信息显示出较高的参与意愿，为(4.49±0.58)分，居三大信息需求之首，表现为希望与医护人员建立良好的医患关系，获得来自医护人员的鼓励、安慰、理解和支持。Eldh等[14]研究显示，甚至有患者将建立良好的互动关系等同于患者参与的本质与内涵，希望医护人员能够倾听患者，理解并关注患者的问题。这提示医护人员要在平时的临床工作中关注患者的情感信息需求，在工作中培养自身的人文关怀能力，能够主动去感知并理解患者安全感、控制感和爱与归属的需要，并应当在具体实施的过程中主动开展对患者的人文关怀，建立良好的医患关系和形成有效的医患沟通，实现彼此间传递信息、交换意见、表达思想及情感的互动，以促进诊疗护理的顺利进行、满足患者的康复和健康需要[15-16]。

3.4 识别患者的参与需求，结合临床实际，有针对性引导患者参与研究结果显示，尽管患者参与健康照护的总体意愿较高，但参与意愿因内容而异。患者参与信息互动、决策、照护和诉求各维度的意愿不同，参与各二级维度的意愿也各有侧重。

其中，患者参与“积极诉求”的意愿最高,其次为“信息获取”，而后得分由高到低依次为“配合诊疗护理和自我管理”、“手术决策”、“信息获取”、“就医决策”、“诊疗决策”、“消极诉求”、“质询和监督”。多位学者[3,17-18]的研究也显示，患者对不同内容参与关注和侧重不同，需求存在差异。这提示临床工作者在工作总应注意识别患者的参与需求，并结合临床实际，在患者参与意愿较高且可行有益的情境下，充分发挥患者的主观能动性，鼓励患者的理性参与，以提高患者的合作意愿，同时增进医患双方间的相互理解和共情，进而改善医患关系。

3.4.1 参与信息互动研究结果显示，患者具有较高的信息互动需求，因此应积极引导医患双方间信息的充分有效的传达，主动提供信息，并针对不同类型的患者针对性地采用沟通的策略：在向患者提供知识性信息时应尽量采用患者易于理解的语言而非照搬专业术语，提供多样化的谈话形式，如医护人员在讲解时提供相应的图片、模型甚至录像等辅助口头解释，以保证患者的理解和吸收；在向患者提供程序性的信息时，应选择恰当的时间和对象，根据患者的需要分次提供信息以指导患者有效地完成相关程序，而对于办理入院、出院等手续流程应考虑将信息传达对象转为办理手续的家属等；此外，应重视患者对情感性信息的需求，加强沟通技能，在医疗护理操作过程中注意关系的互动和情感的沟通。

3.4.2 参与决策研究结果显示，患者对于“就医决策”、“手术决策”自主性较高的医疗决策，愿意积极发挥主观能动性积极参与进来，因此针对此类决策医护人员应充分征求患者的意见、考虑患者的意愿，关注患者的控制感，尊重患者的参与意愿，调动其主观能动性理性地参与进来；而对于需要较高医学专业知识的决策，医护人员应在做好充分告知和解释的基础上给予相应的帮助，给出专业的建议，考虑患者的意见与其合作做出最优的决策；而对于一些需要较多专业背景知识的决策，患者参与的意愿不高，但临床中患者不愿意参与但又不得不需要做出决策的情况也是由发生，如患者对手术签字行为不理解认为这是医疗机构转嫁责任的霸王条款[19]，此时应进行详细的解释，取得其配合，让患者理解参与的意义，使其态度从服从阶段转向认同阶段，从而提高患者的合作意愿。

3.4.3 参与照护本研究发现，患者参与“配合诊疗和自我管理”的意愿较高，但是对可能会挑战医护人员权威或医患关系的“质询和监督”行为参与积极性不高。一方面，患者在参与自我配合诊疗和自我管理照护的过程中，学习了相关的知识和技能，不仅促进了自身的康复，同时也实现了自我成长，在不断的学习和实践中拥有了积极体验，提高患者参与的信心和自我效能，形成良性循环进一步促进患者的参与。因此，对于此类行为，医护人员应进行积极的鼓励和引导，帮助患者充分发挥其主观能动性，实现成长带来获益。另一方面，医护人员应加强自律，主动用严格的专业标准要求自己，做到“慎独”，充分展现自己的专业水平，不辜负患者的信任，当有患者提出就此提出异议时，应做好解释工作的同时，不断反思自身的行为，将患者的质询监督看作促进自身专业成长和医疗质量的动力而不是对权威的挑战，有则改之无则加勉。

3.4.4 参与诉求挫折是指个体在从事有目的的活动过程中，遇到障碍或干扰不能克服，使其目标无法实现、动机或目标不能满足时引起的情绪状态。包含两层意思：(1)指阻碍主体实现目的的外部情境；(2)主体实现不了目的之后的负面心理感受。前者是外部刺激，后者是心理反应，合称之为挫折感[20]。挫折攻击理论认为挫折具有累积效应，即之前的挫折若没有得到发泄或解决，会持续积累，为攻击行为的发生创造了一种唤醒状态或准备状态，当积累到一定程度时便会被激发[21]，因此本研究结果显示，患者参与消极诉求的意愿不高，但不代表患者并不存在挫折感和负面情绪，因此医护人员要主动告知患者在什么情况下、具有哪些合法的诉求权利，患者可以通过哪些途径获得，并根据相应的法律法规或医疗机构的相关规定做好紧急预案。同时工作中应积极关注患者的情绪，当患者出现不满时做好疏导工作，当出现不良事件或医疗差错时，应立即启动紧急预案，主动与患者沟通，积极商讨有效的应对方案，力求做到将损失控制在最小程度，降低激烈的诉求方式，减少医疗暴力的发生，改善医患关系。

[1] 叶旭春,刘朝杰,刘晓虹.基于扎根理论的互动式患者参与患者安全理论框架构建的研究[J].中华护理杂志,2014,49(6):645-649.

[2] Haywood K,Marshall S,Fitzpatrick R.Patient participation in the consultation process:A structured review of intervention strategies[J].Patient Educ Couns,2006,63(1)：12-23.

[3] 闫燕,邵院玲,张青青.外科住院患者参与护理安全管理需求现状调查[J].齐鲁护理杂志,2014,20(19):67-69.

[4] Judith H H,Ellen P,Martin T.Can patients be part of the solution? Views on their role in preventing medical errors [J].MCR&R,2005,62(5):601-616.

[5] Heggland L H,Mikkelsen A,Øgaard T,et al.Measuring patient participation in surgical treatment decision-making from healthcare professionals’ perspective[J].J Clin Nurs,2014,23(3/4)：482-491.

[6] Davis R E,SEHFalis N,Vincent C A.Patient involvement in patient safety：How willing are patients to participate?[J].BMJ Quality & Safety,2011,20(1)：108-114.

[7] 吴明隆.问卷统计分析实务——SPSS操作与应用[M].重庆：重庆大学出版社，2010:159-193.

[8] Coulter A.Engaging patients in healthcare [M].London：McGraw-Hill International,2011:184-193.

[9] Davis R E,Koutantji M,Vincent C A.How willing are patients to question healthcare staff on issues related to the quality and safety of their healthcare? An exploratory study[J].Qual Saf Health Care,2008,17(2):90-96.

[10]李娟,曾婷,杨静.患者参与自身医疗安全意愿及影响因素现状调查[J].齐鲁护理杂志,2014,20(9):60-62.

[11]叶旭春.患者参与患者安全的感知及理论框架的扎根理论研究[D].上海:第二军医大学,2010.

[12] Jangland E,Carlsson M,Lundgren E,et al.The impact of an intervention to improve patient participation in a surgical care unit：A quasi-experimental study [J].Int Nurs Stud,2012,49(5):528-538.

[13]Eldh A C,Ekman I,Ehnfors M.Considering patient non-participation in health care[J].Health Expect,2008,11(3):263-271.

[14]Larsson P,Sahlsten M,Sjostrom B,et al.Patient participation in nursing care from a patient perspective:A grounded theory study[J].Scand J Caring Sci,2007,21(3)：313-320.

[15]刘晓虹.护理心理学[M].上海：上海科学技术出版社,2005:228-243.

[16]成晓娇,杨小丽,孙亚梅.基于心理契约的医患关系研究[J].医学与哲学:人文社会医学版,2014,35(12):63-66.

[17] Mastilica M,Kusec S.Croatian healthcare system in transition,from the perspective of users [J].Br Med J,2005,331(7510)：223-226.

[18]缪爱云,李丽,叶志霞.癌症患者参与治疗决策的研究进展[J].解放军护理杂志,2014,31(17)：52-54.

[19]于佳佳.医患双方对手术知情同意的体验及沟通需求的研究[D].上海:第二军医大学,2014.

[20]何贵初.挫折攻击犯罪心理形成机制[J].四川警官高等专科学校学报,2003,15(3):16-18.

[21]宋淑娟.攻击行为理论研究综述[J].社会心理科学,2002,17(4):23-26.

(本文编辑：郁晓路)

A Survey on the Willingness of Inpatients Participation in Different Health Care Content in Shanghai

Wu Yaping,Wu Qing,Ye Xuchun

(Basic Nursing Teaching and Research Office,Nursing School of Second Military Medical University，Shanghai 200433，China)

Ye Xuchun，E-mail：ye_xch8639@163.com