二尖瓣置换术对患者心脏功能影响的研究进展

二尖瓣置换术对患者心脏功能影响的研究进展

胡鹏程1,2

(1遵义医学院，贵州遵义 563003；2遵义医学院附属医院)

摘要：二尖瓣置换术(MVR)是治疗严重二尖瓣病变的常用手术方法。MVR不同的手术方式、体外循环方式、术后并发症等均可对患者心脏功能产生影响，保留全瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术、术中采用浅低温心脏跳动的体外循环方式、积极处理术后并发症对于改善患者术后的心脏功能具有积极作用。

关键词：二尖瓣置换术；二尖瓣；全瓣；瓣下结构；心功能

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.043

中图分类号：R654.2 文献标志码：A

收稿日期：(2015-05-14)

二尖瓣置换术(MVR)是治疗严重二尖瓣病变的常用手术方法，术中应用人工瓣膜置换病变瓣膜，其适应证为二尖瓣狭窄及二尖瓣反流[1]。传统MVR术中需将二尖瓣及腱索切除，可导致左心功能降低。近年来，保留全瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术(MVRP)已成为治疗严重退行性二尖瓣病变安全、有效的手术方式[2]。术中保持二尖瓣瓣环的连续性、保护后瓣叶组织的结构完整性对于保持左心室正常结构和维护心脏功能具有重要作用。现将近年来MVR对术后心脏功能影响的研究进展综述如下。

1MVR术式对心脏功能的影响

1.1传统MVR术式的影响切除全部二尖瓣及瓣下结构是传统MVR的手术方式。该术式操作相对简单，已经被大多数心脏外科医师接受。但是该术式也存在明显的弊端，切除二尖瓣瓣叶及瓣下结构后可使瓣下结构和左心室的连接遭到破坏，破坏了心脏的原位解剖结构和生理特性，损害了心脏的舒缩功能，影响了术后心功能的恢复，可能导致左心室过度膨胀而造成术后复跳困难和低心排综合征，甚至引起左心室破裂等严重并发症，使心功能受到明显影响[3,4]。

1.2MVRP术式的影响二尖瓣瓣下结构在左心室收缩功能中有十分重要的作用，二尖瓣环—乳头肌结构的连续性对维持左心室功能起着重要作用，其破坏将导致左心室舒缩功能异常。因此，在MVR术中保留瓣下结构对于维护心功能有重要意义[5]。MVRP术中保留瓣下结构能够改善血流动力学，从而有利于心功能的恢复。Dubiel等[6]指出，MVRP不仅可改善术后左心室收缩功能，也可明显改善右心室功能。研究证明，MVRP术中保留瓣下结构可以保持左心室长轴的最大收缩能力，使心肌收缩时均匀一致，心脏形状趋于“球形”，利于心室做功，维持心排血量(CO)及射血分数(EF)基本不变[7]。而切断乳头肌和腱索的连接可导致左心室长轴延长，使左心室收缩时心肌收缩更加不一致，心脏形态变向“椭圆形”，引起乳头肌附着区域室壁活动反常及左心室舒张期末容量(LVEDV)增加等，使EF/CO降低[8]。与MVR术式相比，采用MVRP术式可明显降低肺血管阻力(PVR)、肺毛细血管嵌压(PCWP)和平均肺动脉压(MPAP)，从而降低CO及左心室前负荷状态，避免术后发生低心排综合征[8]。MVRP能维持左心室前负荷在Frank-Starling曲线内更低，LVEDV明显减小，左心室腔内径更小，室壁张力在收缩期末降低，对术后维持CO和心功能恢复更加有利。研究显示，与MVR术式比较，行MVRP术式的患者围手术期病死率降低、术后10年生存率明显升高[9]。因此， MVRP已成为近年来二尖瓣置换术的主要术式。

对单纯二尖瓣反流患者，无论是保留后瓣还是保留双瓣，MVRP术后CI、运动耐力、LVDD、LVSD、LAD、FS、EF均较行MVR术者显著改善，NYHA分级显著提高，运动耐力明显提升[10]。

MVRP在风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄患者中的作用尚存在争议。单纯二尖瓣狭窄患者瓣膜心室环的连续性和左心室收缩力大多是正常的，只是由于后负荷的增加和前负荷的减少才引起心功能不全，治疗上只要适当降低肺动脉压力和增加前负荷即可改善左心室功能。有研究认为，单纯二尖瓣狭窄患者行MVRP术后15个月，并未观察到LVSD、LVDD及EF值的改善。但也有研究发现，行MVRP的单纯二尖瓣狭窄患者术后早期和术后6个月时，左心室EF较传统MVR组显著提高，LVSD、LVDD均缩小，提示行MVRP 术、术中保留全瓣及瓣下结构有助于改善心脏功能[11]。

2MVR术中体外循环方式对心脏功能的影响

MVR术中采用浅低温心脏跳动的体外循环方式，不需阻断主动脉，可保持心肌血供，避免了心肌缺血和再灌注损伤，可在心脏缓慢空跳下置换二尖瓣，缩短了体外循环时间，较停跳方法对高危患者更安全。浅低温体外循环心脏跳动中进行MVR，可最大程度地避免心肌缺血缺氧和再灌注损伤，防止已病变的心肌遭受到进一步损害，有效地保护心肌功能。研究表明[12]，浅低温心脏跳动MVR术后早期死亡率低(3.8%)，心脏较术前明显缩小，心功能提高。

3MVR术后并发症对心脏功能的影响

3.1术后左心室破裂是MVR术后少见的严重并发症，主要由手术操作不当引起，发生率为1.2%(0.5%～2.0%)，病死率约为75%[13]。MVR术后发生左心室破裂的危险因素包括高龄、血液透析者及左心室舒张末期内径<50 mm。

3.2术后三尖瓣反流二尖瓣疾病常伴随三尖瓣反流，MVR术后三尖瓣反流进展可影响心脏功能。三尖瓣反流出现进展与患者年龄、病程、心房颤动、风湿性病因、巨大左心房以及术前中度及以上的三尖瓣反流等危险因素有关。在MVR术中积极进行三尖瓣环成形术等外科手术干预，能有效消除三尖瓣反流，改善血流动力学，从而改善心功能。

3.3术后低心排综合征MVR术后低心排综合征发生率约为7%[14]。左心室射血分数<40%、NYHA为Ⅳ级、体表面积<1.7 m2、心肺转流时间过长、左冠状动脉栓塞及重症瓣膜病等是发生低心排综合征的常见原因。MVR围手术期加强低心排综合征的预防和治疗是维护心功能的有效措施。

3.4其他因素MVR术后左心室膨大、乳头肌缺血坏死、乳头肌钙化和腱索增厚收缩等可能导致MVR术中术后的罕见并发症——左心室乳头肌断裂。二尖瓣手术中特别容易改变主动脉瓣的位置结构，导致主动脉瓣反流，从而降低心功能。

综上所述，MVR对心脏功能的影响与手术方式、瓣膜疾病类型、体外循环方式、术后并发症等因素有关。选择适合的手术方法，做好早期预防，及时处理并发症，对改善患者的心脏功能具有重要作用。

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