应用硬质三尖瓣人工瓣环行三尖瓣成形术的近中期效果观察

应用硬质三尖瓣人工瓣环行三尖瓣成形术的近中期效果观察

李伟，王玉玖，封赞祥，刘典晓，董圣军，王锋，钱兆洋

(滨州医学院附属医院，山东滨州256603)

摘要：目的探讨对中重度三尖瓣关闭不全患者行三尖瓣成形术中应用 Edwards MC3 环的近中期效果。方法选择中重度三尖瓣关闭不全患者211例，均行三尖瓣成形术，术中根据患者体质量、二尖瓣瓣膜型号及三尖瓣测瓣器综合选择适当的Edwards MC3成形环，共使用Edwards MC3 28#瓣环121例、30#瓣环85例、32#瓣环5例。术前、术后1周及术后6个月随访，行心脏超声检查，比较手术前后三尖瓣反流程度、各心腔内径、肺动脉压及左心室射血分数。结果术后死亡3例，1例术后当天左心室破裂死亡，2例术后因发生低心排综合征导致多脏器功能衰竭而死亡。术后患者胸闷、肝大、下肢水肿等右心衰竭症状明显改善。术后1周中度反流3例(1.4%)、术后6个月中度反流2例(0.9%)，无重度反流。术后心脏各腔内径较术前明显缩小，术后6个月缩小更明显。术后6个月左心室射血分数明显降低。结论 对中重度三尖瓣关闭不全患者行三尖瓣成形术中应用Edwards MC3成形环可明显减轻三尖瓣反流，缩小右心房、右心室内径，术后近中期效果满意。

关键词：三尖瓣关闭不全；三尖瓣成形环；三尖瓣成形术；人工心脏瓣膜

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.016

中图分类号：R654.2；R542.5文献标志码：B

收稿日期：(2015-07-20)

先天性或后天性因素可致三尖瓣环扩张，使三尖瓣在收缩期不能完全关闭，形成三尖瓣关闭不全。中重度三尖辨关闭不全常造成严重的血液动力学改变，导致右心功能衰竭，内科治疗效果不佳。对中重度三尖瓣反流的患者行三尖瓣成形术具有良好的效果[1,2]。2012年3月～2015年3月，我院对211例中重度三尖瓣关闭不全的患者应用Edwards MC3成形环行三尖瓣成形术，术后三尖瓣反流明显减轻，近中期效果满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2012年3月～2015年3月我院心外科收治的心脏病伴三尖瓣关闭不全患者211例，男121例、女90例，年龄22～79(57.56±11.4)岁。均存在胸闷、肝大、下肢水肿等右心衰竭症状。合并二尖瓣病变122例、主动脉窦瘤破裂8例、二尖瓣主动脉瓣联合病变27例、先天性心脏病(均为房间隔缺损)39例、黏液瘤5例、冠心病10例。术前行心脏超声检查均示三尖瓣中重度反流。

1.2手术方法气管内插管及全身麻醉，取胸骨正中切口，常规插管建立体外循环，单瓣、双瓣和房间隔缺损患者先处理二尖瓣、主动脉瓣及房间隔缺损病变，再行三尖瓣成形术。根据患者体质量、二尖瓣瓣膜型号及三尖瓣测瓣器综合选择适当的Edwards MC3成形环，共使用Edwards MC3 28#瓣环121例、30#瓣环85例、32#瓣环5例。将瓣环间断褥式缝合于瓣膜环上，术中行食管超声检查了解反流情况。

1.3疗效观察术前、术后1周及术后6个月随访，行心脏超声检查，比较手术前后三尖瓣反流程度、各心腔内径、肺动脉压及左室射血分数情况。

2结果

术后死亡3例，其中1例术后当天因左心室破裂死亡，其余2例术后因发生低心排综合征导致多脏器功能衰竭，分别于术后第4、6天死亡。术后患者胸闷、肝大、下肢水肿等右心衰竭症状明显改善。术后1周心脏超声提示三尖瓣轻度反流75例(35.5%)、中度反流3例(1.4%)、重度反流0例；术后6个月三尖瓣轻度反流46例(21.8%)、中度反流2例(0.9%)、重度反流0例。术前、术后1周、术后6个月的右心房内径分别为(55.4±10.6)、(41.6±4.7)、(36.7±4.5)mm，右心室内径分别为(23.62±7.91)、(19.62±4.10)、(18.05±3.15)mm，左心房内径分别为(58.23±9.42)、(43.65±5.23)、(35.75±4.52)mm，左心室内径分别为(54.33±8.45)、(47.96±6.51)、(40.15±3.36)mm；肺动脉压分别为(46.24±14.24)、(36.43±7.63)、(34.00±5.83)mmHg，左心室射血分数分别为51.24%±8.34%、54.67%±5.24%、62.18%±4.87%，术后心脏各腔内径较术前明显缩小，术后6个月进一步缩小。术后1周射血分数轻度改善，术后6个月明显改善。

3讨论

三尖瓣关闭不全的内科治疗不能解决三尖瓣环的扩张及三尖瓣本身的病变问题，外科手术成为理想的选择[9]。目前，三尖瓣成形术已成为治疗三尖瓣关闭不全的常用手术方法。常用的三尖瓣成形术有缝线成形术(如Key成形术、De Vega成形术等)和人工瓣环成形术等。缝线成形术虽然易于操作，近期效果尚可，但由于对三尖瓣环不能有效加固，限制了三尖瓣环的收缩和舒张功能，中远期三尖瓣反流的复发较常见，病情易加重。

人造瓣环成形术是将硬质或软质人工瓣环缝合于三尖瓣环上，在解决了术后早期瓣膜对合的同时，还减轻了缝线的受力，限制了瓣环的扩大，使瓣环的生理形态得以维持，对降低中、晚期的反流复发起到了较好的作用[10,11]。早期采用的成形环多为二维环，与三尖瓣的生理结构不能完全符合，术后反流复发仍多。Edwards MC3三维成形环是根据三尖瓣的解剖而设计的马鞍状三维结构，符合三尖瓣的生理结构，与三尖瓣环贴附严密，能明显减少缝线张力，有利于术后右心功能的恢复，减少了中远期三尖瓣反流复发的可能。本研究发现，术后患者右心衰竭症状(如胸闷、肝大、下肢水肿等)明显改善，心脏超声提示三尖瓣反流明显减轻，术后1周、6个月的中重度反流率均明显降低，术后心脏各腔内径较术前明显缩小，术后6个月左心室射血分数明显改善，提示对中重度三尖瓣关闭不全患者行三尖瓣成形术中应用Edwards MC3成形环效果良好，可明显减轻三尖瓣反流，改善右心衰竭症状，缩小右心房、右心室内径，降低肺动脉压力，术后近中期效果满意。

我们认为，采用Edwards MC3环行三尖瓣成形术的手术指征为：①无严重的三尖瓣器质性病变；②中、重度的三尖瓣关闭不全；③如存在左室功能不全、肺动脉高压、右心室扩大、瓣环扩大等因素，伴三尖瓣瓣环明显扩张(最大径>40 mm)，无论三尖瓣有无反流；④超声心动图示肺动脉压力>40 mmHg，同时右心房内径>45 mm，右心室内径>40 mm。

我们体会：①应用人工瓣环行三尖瓣成形术时，手术最好在心脏停跳下进行，以便于精确测量瓣环径和准确放置缝线；缝线在瓣环上的进针深度必须足够，以免撕脱心肌组织。②术中三尖瓣环附近有两处解剖结构易受手术损伤，一是主动脉瓣无冠瓣与右冠瓣交界处，另一为希氏束，缝合时缝针应远离希氏束、无冠瓣与右冠瓣交界处和房室沟内的右冠状动脉，以避免医源性损伤。③任何三尖瓣手术都要特别留意有无卵圆孔未闭，缝闭卵圆孔可减少未饱和静脉血右向左分流的可能性，尤其是在肺动脉高压时可减少发生血栓栓塞的危险。④术中对于人工瓣环选择的依据是瓣叶组织的表面积，有两种测量方法：第一种是测量对瓣环扩张不明显的隔瓣基部；第二种是最主要的，为测量附着于前乳头肌腱索上的瓣叶表面积，测量的瓣叶表面积代表瓣口的最合适面积，再结合与二尖瓣置换的瓣膜尺寸相匹配的条件选择成形环的尺寸。

参考文献：

[1] Kim JB, Yoo DG, Kim GS, et al. Mild-to-moderate functional tricuspid regurgitation in patients undergoing valve replacement for rheumatic mitral disease: the influence of tricuspid valve repair on clinical and echocardiographic outcomes[J]. Heart, 2012,98(1):24-30.

[2] Garatti A, Canziani A, Mossuto E, et al. Tricuspid valve replacement with mechanical prostheses: long-term results[J]. J Heart Valve Dis, 2010,19(2 ):194-200.

[3] 周骐,肖颖彬,钟前进,等．风湿性二尖瓣病变患者三尖瓣关闭不全的超声评价及临床意义[J].第三军医大学学报,2001,23(5):517-519.

[4] Louie EK， Lin SS， Reynenson SI， et al． Pressure and volume loading of the right ventricle have opposite effects on left vetricular ejection fraction[J].Circulation,1995,92(4):819-824.

[5] Sherif F, Helen A，William A. Relation of mean right atrial pressure to echocardiographic and Doppler parameters of right atrial and right ventricular function [J]. Circulation, 1996,93(3):1160-1169.

[6] Ueti OM, Camargo EE, Ueti A, et al. Assessment of right ventricular function with Doppler echocardiographic indices derived from tricuspid annular motion: comparison with radionuclide angiography[J]. Heart, 2002,88(3):244-248.

[7] Sydney L, Hersh S, Jeffrey B, et al. Right atrial and ventricular adaptation to chronic right ventricular pressure overload[J]. Circulation, 2005,112 (9):1212-1218.

[8] 黄骥,宋治远,全识非.心房颤动对风湿性心脏病患者左右心房肌细胞形态结构的影响[J].第三军医大学学报,2005,27(1):67-69.

[9] 潘世伟,胡盛寿. 继发性三尖瓣关闭不全的外科治疗进展[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(2):185-188.

[10] 叶生爱,陈振强,张辉,等.Edwards MC3 成形环行三尖瓣成形术治疗中至重度三尖瓣反流[J].中国胸心血管外科临床杂志,2010,17(3):69-71.

[11] Yoda M， Tanabe H， Kadoma Y， et al． Mid-term results of tricuspid annuloplasty using the MC3 ring for secondary tricuspid valve regurgitation[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011,13(1):7-10．