陈霞治疗人工流产术后月经过少的临床经验*

2015-04-05徐雅珍

陕西中医 2015年12期

关键词：陈师胞宫肾虚

徐雅珍陈霞

南京中医药大学2013级硕士研究生(南京 210023)

·名老中医经验·

陈霞治疗人工流产术后月经过少的临床经验*

徐雅珍陈霞△

南京中医药大学2013级硕士研究生(南京 210023)

目的：总结陈霞教授治疗人工流产术后月经量少的学术经验。方法：从陈霞教授对人流术后月经量少病因病机的认识，临床辨证论治的方法，心理疏导以及验案举隅加以归纳、分析、整理。结果：陈霞教授临床应用自拟补肾化瘀汤治疗人流术后月经量少效果显著。

月经量少是指月经的周期正常，而经量明显减少，或行经时间少于2d，甚至点滴即净[1]。引起本病的原因很多, 其中人工流产术后继发感染致宫腔粘连导致的月经过少, 是妇科临床上常见的疑难病。近年来，随着无痛人流的开展及不良妊娠、女性生殖系统感染性患病率的增加，此病的发生率呈上升趋势。本病可进一步导致闭经、不孕，影响妇女的生活质量。目前，西医多采用宫腔镜联合雌孕激素治疗，吾师陈霞教授在从事中西医妇科临床、教学及科研工作30余年中，勤于临证，治疗本病强调整体观念，针对根本，采用辨病辨证结合的方法审因论治, 取得了较好的临床疗效。现将陈师临床治疗人流术后月经量少的经验汇总如下。

1 病因病机中医认为肾为先天之本，主其生殖，与女性月经来潮关系密切，肾气旺，冲脉充盈则经血自调；精血互生，精血的充盛与肾阴关系密切。肾精亏虚，气血生化乏源，冲任不盛，血海空虚，则经血量少[2]。陈师认为刮宫术后导致月经量少的根本病因病机以肾虚为本，血瘀为标。一方面人工流产术直接损伤胞宫，导致冲任、胞脉疲滞，耗伤肾之元气精血，肾精气不足，精不化血，冲任血海匮乏，胞脉失养，胞宫无以下血，故月经量少。另一方面，人工流产术等一切宫腔手术操作过程中所使用的吸刮器械，直接作用于胞宫，金刃伤及胞宫，导致瘀血内阻于经脉,所谓旧血不去，新血不生，冲任、胞脉受其困阻，影响新血再生，血脉无以充盈，致无血以下或血少，临床常表现为闭经或月经过少[3]。如古籍《妇科玉尺·胎前·小产》所云：“是知正产者，正如果中粟熟，其壳自开，两无所损。半产者，则犹采研新粟，碎其肤壳，损其皮肤，然后取得其实。”人流术亦如新粟被强而取之，冲任、胞宫难免受其金刃所伤，致瘀血内阻，肾之精血被其所耗，从而导致本病的发生[4]。

吾师认为，肾虚与血瘀并不是孤立存在的，两者常常相互影响。若肾气虚鼓动乏力，无力行血，血液运行迟滞则瘀；肾虚无精化血，阴血不足，亦可使脉道空虚滞涩，血行不畅而致血瘀。如《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”而脉络瘀阻，血行不畅，则有碍肾精的充养、肾气的化生，化精乏源又加重肾虚。二者因果相干，互相影响。如上所述，人流术后所致月经量少甚则闭经的重要病因病机为肾虚血瘀[5]。

2 辨证论治 2.1 补肾活血，调理冲任肾为先天之本，主生殖，为冲任之本而系胞。人工流产术后常导致肾精亏虚，不能化生血液，肾虚精血不足，脉道枯涩，或肾虚无力推动血液运行，瘀阻胞宫，最终均可导致月经量少。故陈师认为人流术后月经量少的根本病因病机为肾虚血瘀，其中肾虚为本，血瘀为标，临床上常采用补肾化瘀法进行治疗，一方面滋补肾精，使肾精充足，血生有源，冲脉血盛，另外结合活血化瘀，促进胞宫胞脉的气血运行，修复人流术后损伤的子宫内膜。导师总结临床经验，治疗本病以滋补肾精、活血化瘀之法，自拟补肾化瘀汤，药用：川牛膝、紫丹参、紫河车、炙鳖甲、桃仁、红花、补骨脂、赤芍、山药、薏苡仁、制香附。方中川牛膝补益肝肾，活血化瘀；紫河车温肾补精，益气养血，炙鳖甲滋阴潜阳，软坚散结，二者皆为血肉有情之品；紫丹参祛瘀生新，活血调经；补骨脂性温，具有温肾助阳之功；山药既补后天之脾，又补先天之肾；药用赤芍，配以桃仁、红花，共达活血化瘀之效；加之薏苡仁甘淡微寒，生用具有利水渗湿、健脾之功效；另佐以香附以达理气宽中，疏肝解郁、调经止痛。全方合同，共奏补肾活血之效，气血流畅，瘀散络通，旧血祛而新血生，经水自多，血脉得以充盈，经水按时得下，诸症得消[6]。现代有实验研究表明，补肾中药具有类似雌激素样作用，能提高卵巢对垂体促性腺激素的反应性，增加内源性雌激素水平[7]。中药活血化瘀之品能够通过促进盆腔血流运行，调整血液分布，从而改善生殖器官的血液循环，进一步加快子宫内膜的修复及再生,最终使宫腔粘连程度减轻[8]。

2.2 分期论治，整体调节陈师治疗本病认为，不能单纯一味的用补肾化瘀的方法，尚应该根据月经周期中不同时期的阴阳消长、气血盈亏的变化规律，进行周期性的调理，即在应用基础方的前提下顺应月经周期，分期择时灵活治疗。陈师结合夏老调周理论，根据妇女月经周期阴阳消长的转化规律，经前及经后灵活配伍用药[9]。陈师认为，经后期是奠定物质基础的重要时期，同时亦是治疗人流术后月经量少的关键时期。此期为经血排泄之后，血海空虚，胞宫藏而不泄，阴阳呈现阴长阳消的动态变化，肾阴增长，阴中有阳，以阴为主，阴长渐至重阴水平，故陈师在此期用药主要为滋肾养阴，填精益冲，以达促其阴长，为经间期阴阳的顺利转化奠定一定的基础。药用熟地黄、枸杞子、山萸肉、女贞子、紫河车、鹿角胶等，所谓孤阴不长，因此在滋阴的同时不忘扶阳，已达阳中求阴之功。经前期：此期阴已转阳，机体阳气逐渐生长充盛，胞宫逐渐达到“重阳”的状态，血海渐为满盈，胞宫经血待泻，陈师认为此期治疗应着重温阳，促其阳极转阴，月经来潮，药用巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾、女贞子等。又因此期的后半期临近行经期，故可佐以活血理气之品以使子宫、胞脉通达，药用柴胡、香附、丹参等以协调气血运行。此外疾病在临床表现上常错综复杂，并非单一证型，故陈师在临证时，亦会依据不同临床症状调整用药：如夹杂气虚甚者常用黄芪、党参、白术等以健脾补气；气滞不畅者佐以柴胡、绿鄂梅、香附等以理气解郁通经；经血亏少者加制何首乌、鸡血藤以补益精血；痰瘀内阻者加竹茹、半夏、三棱等以破血行气，化痰散结；湿热瘀阻者加苍术、黄柏、生苡仁、茯苓等以清热利湿。

2.3 中医辨证与西医综合治疗中医治疗疾病虽以治本为主，但其显效需要一定的时间，部分患者长时间看不到成效，会产生焦虑的心情，反过来又不利于疾病的治疗，故在临床上，陈师不仅强调中医辨证，而且注重运用西医疗法，已达共同之目的。现代医学目前认为因宫腔手术操作而致的宫腔粘连是月经过少的主要致病因素。宫腔手术操作使子宫腔内膜的功能层甚至基底层遭到破坏，加之感染促进其发生炎症变性，最终导致子宫内膜纤维化粘连，使其功能不全，不能随着内分泌激素水平的调节而周期性脱落，从而出现子宫性月经过少[10]。现代医学对于宫腔粘连的治疗主要分为宫腔镜下行粘连分离术和术后预防再粘连两个方面。而对于术后预防再粘连，通常采用雌孕激素周期疗法。故陈师在临床治疗本病时，常采用中药补肾化瘀法配合人工周期治疗，共同促进子宫内膜的修复，通常选用戊酸雌二醇联合地屈孕酮治疗。但目前对理想的雌激素剂量或疗程存在着较大分歧，临床上也缺乏有说服力的数据[11]。故陈师在使用激素治疗时，常根据患者的不同情况灵活运用。

3 心理疏导由于月经病的发病与情志关系密切，故陈师在临床上除药物治疗外，亦注重心理治疗。随着现代生活和工作压力的与日俱增，在激烈的社会竞争中，很多女性患者出现长时间精神紧张，心情抑郁，常常表现出烦躁易怒，失眠等症状，久而久之，肝气不舒，郁而化火，肝火灼阴，子病及母，导致肾精不足，出现月经量少。此外，中医治疗此病需长时间中药调理，显效较慢，且疗效不尽相同，加之多数患者有受孕要求，求子心切，难免会产生焦急心理，故陈师在临诊时，除佐用疏肝理气之品外，亦适时地对其进行心理疏导，鼓励其调畅情志，学会进行自我调节，放松心情，用积极乐观的心态面对压力，增强治病之信心。

4 典型病例朱某，女，26岁，因“人工流产术后月经量少2年” 于2014年6月30号首次就诊。患者于2012年4月因“早孕”行人工流产术，术后月经周期正常，3～4/28～30d，月经量明显减少，约为以往1/3，每次约用3～4片卫生巾，色黯，经行下腹隐痛，伴腰酸不适。末次月经：2014年6月16号。生育史：0-0-1-0。刻诊：经周第14d，纳食可，夜寐欠安，二便调。舌淡，有紫气，苔薄，脉沉。妇科检查：外阴：已婚未产式；阴道：通畅；宫颈：轻度炎症；子宫：前位，常大，活动可；附件：双侧未及异常。妇科B超：子宫及双侧附件未见明显异常。血清激素水平：FSH： 7.69mIU/ml，LH： 6.86mIU/mL， E2： 58pg/mL。四诊合参，陈师诊为：中医诊断：月经过少，证属肾虚血瘀；西医诊断考虑宫腔粘连。患者遂行宫腔镜检查示：轻度宫腔粘连，IUA评分4分，予行宫腔镜下粘连分离术，上宫型环一枚，术后予抗生素口服预防感染，予中药滋补肾精、活血化瘀治疗，方选补肾化瘀汤，药用：川牛膝、鳖甲、菟丝子、紫丹参、赤芍、山药、蒲公英各10g，紫河车、桃仁、红花各6g，1d1剂服用。一周期服药结束后复诊，自诉此次月经来潮，经期4d，经量较前略有增加，卫生巾5片量，经行诸症缓解。遂继予前方口服治疗3个月经周期，复诊诉月经量较前已明显增多，恢复以往经量的2/3，经色红，经行诸症不显。经净后复查宫腔镜：未见明显粘连带，IUA评分0分，取出宫型环一枚。术后门诊继续口服中药调理，经量正常，无反复。患者2015年4月因月经逾期未潮就诊，B超提示宫内早孕。

5 小结陈师总结自己多年的临床经验，在治疗本病的过程中，本着“虚则补之，实则泻之”的原则，将补肾化瘀法贯穿于治疗全过程，同时兼顾其他证候，辨证论治施药，且灵活运用国医大师夏桂成的调周理论，根据月经不同周期的气血阴阳消长规律灵活用药，在临床上取得了良好的疗效。

[1] 张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:92-96.

[2] 哈孝贤.漫谈宫腔粘连及中医的治疗[J].开卷存益(求医问药),2003, (10):40-41.

[3] 杨鉴冰,王改.月经过少的中医诊疗思路[J].陕西中医,2013,34(6):734-736.

[4] 王莉,陈霞.补肾化瘀汤治疗人流术后月经量少25例疗效观察[J].河北中医,2014,9(36):1312-1313.

[5] 徐慧英,叶青.益肾活血方加宫腔镜宫腔粘连分离术治疗人流后月经过少的临床研究[D].山东:山东中医药大学,2008:21-22.

[6] 居真静,陈霞.补肾化瘀法联合宫腔镜下粘连分离术治疗刮宫术后宫腔粘连的临床研究[D].南京:南京中医药大学,2012:31-32.

[7] 张丽梅,侯丽辉.自拟补肾汤配合电针治疗 PCOS 临床观察[J].针灸临床杂志,2003,19(4):23-24.

[8] 陈养,张淑丽.红花等10种中药的雌激素活性研究分析[J].中国医药指南.2011,9(14):296-297.

[9] 夏桂成.妇科方药临证心得十五讲[M].北京:人民卫生出版社,2012:25-71.

[10] 陈绍正.人工流产后宫腔粘连的诊治进展[J].河北联合大学学报,2013,15(6):777-778.

[11] Deans R,Abbott J.Review of intrauterine adhesions[J].J Minim Invasive Gynecol,2010,17(5):555-569.