Hybrid分离手术应用于伴脊髓压迫的非小细胞肺癌脊柱转移的疗效评价

胡建新 马敏 臧乐源 叶峰 施建雄 黄博 周跃 初同伟

（第三军医大学附属新桥医院骨科，重庆 400037）

Hybrid分离手术应用于伴脊髓压迫的非小细胞肺癌脊柱转移的疗效评价

胡建新 马敏 臧乐源 叶峰 施建雄 黄博 周跃 初同伟*

（第三军医大学附属新桥医院骨科，重庆 400037）

背景：非小细胞肺癌脊柱转移发展迅速，极易造成脊髓压迫并进一步引起神经损害，预后极差。目前研究表明手术不能延长患者生存时间，但选择何种术式能尽可能提高患者生存质量成为研究重点。

目的：探讨 Hybrid 分离 手 术（Hybrid separation surgery，HSS）应用于伴脊 髓 损 伤的非小细胞 肺 癌 脊柱转移患 者 中 的 临床疗效。

方法：13例伴脊髓损伤的非小细胞肺癌脊柱转移患者行HSS，对比同期15例行单纯减压手术患者、20例行保守治疗的患者，比较三组患者疼痛 VAS评分、Frankel评分、Karnofsky功能评分、生活质量SF-36量表的变化情况。

结果：HSS组术后1周所有患者下肢肌力恢复至Ⅲ级以上。术后 3个月 Frankel评分、Karnofsky功能评分、疼痛VAS 评分、SF-36生存质量量表均显著优于其他两组（P＜0.05）。

结论：HSS尤其适用于存在脊髓压迫而预期生存时间不长的患者，可有效遏制肿瘤进一步向椎管压迫，改善患者的生活质量。

Hybrid分离手术；硬膜外脊髓压迫；非小细胞肺癌；脊柱转移

Background:The spinal metastasis of non-small cell lung cancer develops so rapidly that nerve damage may be caused further by spinal cord compression.The prognosis is very poor.Early surgery to remove the spinal cord compression has gradually been clinician concern,but it has been shown that surgery could not prolong patient survival time.Now what kind of operation to choose to improve the quality of life has become the focus.

Objective:To explore curative effect of Hybrid separation surgery(HSS)in patients with metastases spinal cord compression from non-small cell lung cancer.

Methods:Thirteen patients with metastases spinal cord compression from non-small cell lung cancer were treated by HSS, meanwhile 15 patients were treated by decompression,and 20 patients received conservative treatment.Pain VAS score, Frankel score,Karnofsky score function,SF-36 life quality scale were taken into evaluation between the three groups.

Results:The lower limb muscle strength of all patients in HSS group were improved to levelⅢ or above one week after surgery.The Frankel score,Karnofsky score,pain VAS score,SF-36 life quality scale in HSS group were significantly better than those in the other two groups 3 months postoperatively(P＜0.05).

Conclusions:HSS is particularly suitable for patients with epidural spinal cord compression with limited expected survival time.It can effectively curb the tumor oppression to the vertebra canal,and ulteriorly improve the quality of life.

非 小 细 胞 肺 癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）对放化疗均不敏感、治疗难度大，文献报道30%～65%NSCLC会发生脊柱转移，而其中40%脊柱转移患者可因肿瘤进一步生长和侵犯引起硬膜外脊髓 压迫（epidural spinal cord compression，ESCC）[1-3]。恶性肿瘤的脊柱转移可导致患者出现强烈的癌性疼痛，病理性骨折风险增加，也可出现致命性的高钙血症。随着肿瘤的进一步侵犯，神经根压迫可导致患者顽固的根性疼痛，ESCC更可引起患者四肢运动、感觉功能减退，甚至造成不可逆性脊髓损伤，导致患者出现截瘫，严重影响患者的生存质量。非小细胞肺癌一旦发生脊柱转移，病程进展迅猛，极易造成多内脏器官及脑转移[4]，文献报道其中位生存时间约 5.8个 月 ，1 年 生 存 率 与 两 年 生 存 率 分 别 为 22%和 7%[5]，预后极差。近年来，随着外科术式、分子靶向药物、立 体 定 向 化 放 射 手 术（stereotatic radiosurgery，SRS）在临床的广泛应用，非小细胞肺癌脊柱转移患者的生存时间得到延长[6]，而尽量提高患者生存质量的需求也逐渐被高度重视。

对于非小细胞肺癌脊柱转移传统的治疗方式建议以保守治疗为主，手术以减压手术、椎体成形术为主，对于伴脊髓损伤，特别是患者脊髓损伤发展迅速的患者，建议及早手术减压，避免患者出现不可逆性脊 髓 损 伤 。 分 离 手 术 是 近 年 来 由 Laufer等[7]首 先 报道的术式，手术的方式包括后方椎板、附件等充分减压，前方瘤体切除并重建，硬脊膜与前方椎体间用骨水泥阻隔与分离，从而阻断肿瘤进一步向椎管侵犯，术后行SRS治疗。此术式能有效减少原位复发率，但同样由于肿瘤进展而导致脊柱前方稳定性丧失造成 内 固 定 系 统 破 坏[8]。 我 院 自 2011 年 6 月 开 始 对 于放疗不敏感且预后差的转移性肿瘤患者采用类似术式，不同之处在于更加注重对脊柱肿瘤病灶切除后的重建，尽量多地切除肿瘤组织，前方置入钛网、骨水泥，后方椎弓根或侧块螺钉固定，这种方式既可以尽量遏制肿瘤进展，又能充分重建脊柱的稳定，我们将 其 命 名 为 Hybrid 分 离 手 术（Hybrid separation surgery，HSS），13例伴脊髓损伤的非小细胞肺癌脊柱转移患者采用HSS 治疗，生存质量改善明显，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取第三军医大学附属新桥医院骨科2011年6月至2014年6月收治的伴脊髓损伤的非小细胞肺癌脊柱转移癌患者48例，按患者经济状况及个人意愿分为三组。HSS 组：13 例，采用 Hybrid 分离手术，术后行保守治疗；单纯减压手术组：15例，术后行保守治疗；保守治疗组：20例，向患者讲明如不及时解除脊髓压迫患者可出现不可恢复的神功功能障碍、截瘫等严重后果，反复劝说患者行手术治疗而患者主动放弃手术，转肿瘤科行保守治疗。

HSS 组 13例 ，男 9例 ，女 4 例 ，平 均 年 龄（65.2± 8.9）岁，平均 Tomita评分（6.3±1.5）分，平均 Tokuhashi评分（6.5±2.7）分，患者发现患非小细胞肺癌至出现脊柱转移的时间为0～42个月，4例患者已行肺癌病灶切除术。单纯减压手术组15例，男9例，女6例，平均年龄（63.7±10.2）岁，平均 Tomita评分（5.9±2.1）分，平均 Tokuhashi评分（6.6±2.4）分，患者发现患非小细胞肺癌至出现脊柱转移的时间为0～26个月，3例患者已行肺癌病灶切除术；保守治疗组20例，男13例，女7例 ，平 均 年 龄（64.1± 8.7）岁 ，平 均 Tomita 评 分（6.0± 1.8）分，平均 Tokuhashi评分（7.0±2.6）分，患者发现患非小细胞肺癌至出现脊柱转移的时间为0～30个月，4例患者已行肺癌病灶切除术，其他治疗相关参数详见表1。两组患者人口学数据、脊柱及骨转移、内脏转移、脊髓压迫、神经损害及功能表现等均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①所有患者穿刺或手术取活检病理诊断为非小细胞肺癌脊柱转移；②患者临床表现为：③患者肺部CT、脊柱正侧位X片、CT、MRI等影像学资料、检验学资料及病例资料完整；④均行全身骨核素扫描、胸腹、颅脑 CT、超声等或进行 PET/CT 检查以明确患者转移灶情况；⑤患者无严重全身性系统性疾病，无明确手术禁忌且能耐受手术治疗；⑥所有患者均治疗前签署知情同意书；⑦本研究通过医院伦理委员会审批。

表1 三组患者转移病情及功能情况

1.3 治疗方法

HSS组：全身麻醉，胸腰椎肿瘤转移选后方入路，充分切除肿瘤侵犯的附件，咬除后纵韧带，充分切除椎板并进行硬脊膜周环形减压，小心剥离与硬脊膜粘连的肿瘤组织，前方病椎尽量刮除瘤体，切除椎间盘等软组织，连续的椎体破坏可切除前方椎体，双氧水、碘伏充分浸泡后前方椎间安置钛网，钛网中间为未被瘤体侵犯的自体骨，不足则放置异体骨，取骨水泥置于钛网与硬脊膜之间，待骨水泥充分硬结后后方椎弓根螺钉内固定。颈椎肿瘤采用前后联合，前方切除前方瘤体并放置钛网，钢板固定，后方椎弓根螺钉固定。术后常规抗炎、镇痛、脱水、预防感染、对症支持治疗，余保守治疗。

单纯减压手术组：全身麻醉，切除后方小关节、椎弓及后纵韧带等，部分刮除瘤体，硬脊膜环形减压，严重坍陷椎体中可放置骨水泥，后方椎弓根内固定。术后常规处理，余保守治疗。

保守治疗组：以保守治疗为主，包括SRS、化疗、放射性核素锶-89治疗、免疫治疗等，全身EGFR突变阳性患者按个人需求按疗程使用分子靶向药物吉非替尼，其余治疗以对症、止痛等为主，辅之以心理安慰、临终关怀。

1.4 临床指标

Frankel评分：分为 5级。A 级：无感觉与运动功能，B级：只保留部分感觉功能而无运动功能，C级：不能独立行走但保留部分运动功能，D级：能独立行走但有部分神经损伤表现，E级：正常。

Karnofsky功能评分：采取百分制。80～100分为好的功能状态，能独立进行工作和日常生活，无特殊护理的需求；50～70分为中等功能水平，生活能自理，但不能工作，在一定程度上需要他人协助；50分以下为差的功能状态，生活不能自理，疾病发展迅速且需要医疗帮助。

Tomita评分：是根据患者肿瘤来源、内脏及骨转移情况评分0～10分来预测患者生存时间并制定治疗方案的评分系统。Tokuhashi评分则添加了患者 Karnofsky功能评分的情况，总分为15分。

脊髓压迫 ESCC 评分[9]：则是根据肿瘤向硬脊膜及脊髓侵犯的水平而分为四级。0级：仅侵犯骨质，1a级：仅接触硬脊膜而未发生硬脊膜变形，1b级：仅发生硬脊膜变形而未接触脊髓，1c级：接触脊髓但无压迫，2级：发生脊髓压迫但脊髓周围仍有脑脊液包绕，3级：脊髓被挤压到一侧，周围无脑脊液包绕。

SINS（spinal instability neoplastic score)[10]：根 据肿瘤侵犯椎体的具体位置、骨质及后方破坏、椎体滑脱等具体情况赋分0～18分来权衡脊柱的稳定性。

VAS疼痛评分：是患者根据自身情况进行的自我疼痛程度评分，分为0-10分，10分为最痛。

生活质量随访：随访手术组患者术前、术后1周、术后 3个月生存质量 SF-36调查 问 卷 表 情 况，SF-36从 生 理 机 能（physical functioning，PF）、生 理 职 能（role-physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、一般健康状况（general health，GH）、精力（vitality，VT）、社会 功 能（social functioning，SF）、情 感 职 能（role-emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）8 个维度，以 及 生 理 健 康 状 况（physical component summary，PCS）、心 理 健 康 状 况（mental component summary，MCS）、社会职能状况（role-social component summary，RCS）三个复合维度进行评估。

1.5 统计学方法

运用 SPSS 19.0 进行统计学数据分析，计量资料用均数±标准差表示，一般资料采用单因素方差分析进行组间比较，其余同组治疗前后及组间比较均进行独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 三组患者随访情况

HSS组、单纯减压组术后1周，所有患者下肢肌力恢复至Ⅲ级以上，随访3个月时HSS组未发生瘫痪，且 Frankel评分、Karnofsky 功 能 评 分 均 明 显 优 于其他两组（P＜0.05，表2）。

表2 治疗 3个月后三组Frankel评分、Karnofsky功能评分情况

2.2 治疗前后三组患者疼痛变化情况

治疗前三组患者疼痛VAS评分无统计学差异（P＞0.05），治疗1周后HSS组、单纯减压手术组疼痛较术前明显改善（P=0.008，P=0.013），且均显著优于保守治疗组（P=0.011，P=0.022）。治疗 3 个月后 HSS组疼痛VAS评分与术前以及其他两组患者存在显著差 异（P=0.003，P=0.010，P=0.000），单 纯 减 压 手 术 组疼痛 VAS 评分较术前差（P=0.038）。详见表 3。

表3 三组患者治疗前后VAS疼痛评分变化情况（，分）

表3 三组患者治疗前后VAS疼痛评分变化情况（，分）

术后3个月时保守治疗组患者死亡1例；□与治疗前比较P＜0.05，■与保守治疗组比较P＜0.05，☆与单纯减压手术比较P＜0.05

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2.3 治疗后三组患者生活质量变化情况

随访前三组生活质量 SF-36各评分均无显著差异（P＞0.05）。随 访 3 个 月 后 HSS 组 在 PF、RP、BP、SF、MH、PCS、MCS、RCS上均显著优于治疗前（P＜0.05），并在PF、RP、BP、GH、SF、RE、MH、PCS、MCS、RCS 显著优于保守治疗组的随访结果（P＜0.05），且在PF、BP、SF、RE、PCS、MCS、RCS显著优于单纯减压手术组的随访结果（P＜0.05）。

单纯减压手术组术后3个月RF、RE、MCS均较治疗前差且存在统计学差异（P＜0.05），BP、GH、SF、RE、MCS均显著优于保守治疗组（P＜0.05）。保守治疗组随访3个月PF、BP、GH、VT、SF、RE、MCS、RCS均较治疗前差且存在显著差异（P＜0.05）。详见表4。典型病例影像学资料见图1。

3 讨论

转移性脊柱肿瘤是长期以来肿瘤治疗的难点，文献报道40%恶性肿瘤患者死于骨转移引起的严重并发症[11]，恶性肿瘤一旦发生脊柱转移，顽固的癌痛、不可预知的病理性骨质、危及生命的高钙血症等都是严重影响患者生活质量的重要问题。非小细胞肺癌是国内高发而难攻克的高度恶性肿瘤，极易发生脊柱转移，而其转移病灶由于肿瘤进展迅速极易侵入椎管造成对神经根、脊髓的压迫，易发生ESCC，影响患者预后。

个体化治疗以及多学科联合治疗是目前对于转移性脊柱肿瘤提出的总体要求，具体包括：首先，结合肿瘤转移程度、预期生存时间等进行全面评估 。 应 用 广 泛 的 有 Tomita 评 分 和 Tokuhashi评 分等 ，近 年 来 又 有 学 者[12]提 出 根 据 影 响 患 者 治 疗 的 神经（neurologic）、肿瘤特性（oncologic）、脊柱稳定性（mechanical instability）、系 统 性 转 移 情 况（systemic disease）四个方面对患者进行全面评估。其次，根据对患者预期的评估情况确定采取手术、放疗、化疗、靶向治疗、核医学治疗、生物免疫治疗等具体方案。最后，随访患者的治疗过程，全面观察患者疼痛、影像学以及生活质量等参数的变化，及时调整治疗方案。放疗是转移性脊柱肿瘤最常用且有效的治疗方式，应用于对放疗敏感的肿瘤，如骨髓瘤、小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌等，局部控制率比较满意，文献报道80%～98%，而对于非小细胞肺癌这种对放疗不敏感的肿瘤来源，随访发现其局部控制率只 有 大 约 30%[13]，虽 然 近 年 来 SRS 在 一 定 程 度 上 改善了治疗效果，但长疗程的放疗对患者免疫系统、造血系统等全身多系统的不良反应，特别是脊髓周围照射可能引起的放射性损伤可能导致患者出现不可逆性神经损害。

表4 三组患者治疗后3个月随访SF-36量表情况（）

表4 三组患者治疗后3个月随访SF-36量表情况（）

与治疗前比较P＜0.05，■与保守治疗组比较P＜0.05，☆□与单纯减压手术比较P＜0.05

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图1 患者，男，59岁，因“腰痛伴双下肢无力3天”入院。术后病理活检为肺腺癌。术前：VAS评分8分，Tomita评分：8分，Tokuhashi评分：3分，神经表现FrankelA，Karnofsky评分：50分。采用HSS治疗，术后患者卧床六周后使用支具下床活动。术后1周，VAS 评分：3分，神经表现 Frankel C 级，Karnofsky 评分：50分。术后 3个月，VAS 评分：2 分，神经表现 Frankel D 级，Karnofsky评分：70分。患者术后未进行放化疗，生存时间：6个月

分离手术应运而生，手术的方式是通过环形减压消除脊髓压迫，小部分切除瘤体将肿瘤局限，骨水泥将前方椎体与硬脊膜分离，后方固定。此手术方式的优点在于能有效遏制肿瘤进一步向椎管侵犯，同时在放疗过程中，特别是大剂量SRS治疗中能有效减少对脊髓的伤害。联合SRS也有效降低原位复发率。但缺点在于：前方椎体的稳定性欠佳，肿瘤进展后极易造成内固定松动或钉棒系统稳定性的破坏，且后期生存质量等随访资料不足[14]。2011 年 6 月开始我科初同伟教授组开始对于放疗不敏感且预后差的转移性肿瘤患者采用类似术式，不同的地方在于更加注重对脊柱肿瘤病灶切除后的重建，尽量切除前方肿瘤组织，前方置入钛网、骨水泥，后方椎弓根或侧块螺钉固定，这种方式既可以尽量遏制肿瘤进展，又能充分重建脊柱的稳定，我们将其命名为Hybrid分离手术。我院收治的 48例伴脊髓压迫的非小细胞肺癌脊柱转移患者随访结果表明，HSS改善患者疼痛的疗效稳定，同时能有效改善患者的生存质量，较常规单纯减压手术治疗疗效显著。

因此我们认为：对于预期生存不长、放化疗效果不理想、伴脊髓压迫的转移性脊柱肿瘤，仍建议采用HSS，手术的目的在于充分减压消除脊髓压迫、维持脊柱稳定、避免因肿瘤原位复发对脊髓造成二次压迫，减轻患者疼痛并提高其生存质量。

参考文献

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Clinical effect of Hybrid separation operation in treating metastatic spinal cord compression from non-small c ell lung cancer

HU Jianxin,MAMin,ZANG Leyuan,YE Feng,SHI Jianxiong,HUANG Bo,ZHOU Yue,CHU Tongwei*
(Department of Orthopaedics,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400037,China)

Hybrid separation surgery;Epidural spinal cord compression;Non-small cell lung cancer;Spinal metastasis

*通信作者：初同伟，E-mail：chtw@sina.com