责任节段减压固定融合治疗老年人多节段退行性腰椎管狭窄的效果分析

惠正广张镇 刘诗荣 李朝顶 管旭日 杨六中

（徐州市中医院骨二科，江苏徐州221003）

责任节段减压固定融合治疗老年人多节段退行性腰椎管狭窄的效果分析

惠正广*张镇 刘诗荣 李朝顶 管旭日 杨六中

（徐州市中医院骨二科，江苏徐州221003）

背景：退行性腰椎管狭窄发病率非常高，严重影响老年人生活质量。以往常规手术过大的手术创伤会导致并发症增多、术后康复困难。

目的：分析探讨责任节段减压固定融合治疗老年人多节段退行性腰椎管狭窄的效果。

方法：回顾性分析2010年6月至2012年6月采用椎管减压、椎弓根固定及融合治疗老年多节段退行性腰椎管狭窄患者56例，男32例，女24例；年龄65～76岁，平均70.3岁。单间隙狭窄12例，≥2个间隙44例。术前仔细确定“责任节段”，狭窄节段椎板减压，切除相应节段突出的椎间盘及钙化纤维环，扩大神经根管。椎弓根螺钉固定，双侧减压或全椎板切除者椎间及双侧横突间植骨；单侧减压患者，对侧关节突植骨，减压侧横突间植骨。无骨质疏松患者采用椎间融合。观察患者手术一般情况，采用JOA评分和Otani评分评价治疗效果。

结果：随访时间10～36个月，平均17.5个月。根据Otani评定标准进行术后疗效评定，末次随访优26例，良20例，可10例。腰椎正侧位X线片显示腰椎生理曲度得到不同程度的改善，固定节段横突间植骨或关节突植骨均显示有骨质生长，固定节段均得到较好融合，融合器未见松动或下沉，椎弓根螺钉未见松动及断裂。

结论：责任节段减压固定融合治疗老年退行性腰椎管狭症手术创伤小，且能够彻底减压责任神经根管，减少了对机体功能的干扰，预后良好。

腰椎；减压；脊柱融合术；椎管狭窄；老年人

Background:Degenerative lumbar canal stenosis(DLSS)is a high incidence disease and decreases the life quality of old people seriously.Traditioncal sugical method makes a large surgical trauma which results in increased complications and difficult rehabilitation.

Objective:To investigate surgical results of decompression,fixation and fusion of responsible levels in elderly DLSS patients.

Methods:A total of 56 DLSS patients treated in our hospital from June 2010 to June 2012 were enrolled in this retrospective study.There were 32 males and 24 females with an average age of 70.3 years(range 65 to 76 years).Single segment was involved in 12 patients,and two or more segments were involved in 44 patients.The responsible level was judged carefully before operation.According to preoperative plan,the patients underwent single r both side fenestration,discectomy and enlargement of nerve root canal combined with pedicle screws fixation and posterior lateral bone graft.The patients who were decompressed either sides or received Omni-posterior laminectomy were grafted on bilateral transverse process.In the patients with single side decompression,bones were grafted between homolateral transverse processes and in opposite articular process.The patients without osteoporosis underwent intervertebral fusion with the cage.Preoperative and postoperative JOAscores were compared to evaluate clinical outcome.The Otani score was recorded at the last follow-up.

Results:The mean duration of follow-up was 17.5 months(range,10-36 months).The results of Otani assessmnet showed that curative effect was excellent in 26 cases,good in 20 cases and fair in 10 cases at the last follow up.Anteroposterior and lateral films indicted that lumbar curves were improved and new bones were formed.The fixed levels were fused well and the cage had no loosening or sinking.The screws had no breaking or loosening.

Conclusions:The decompression,fixation and fusion of responsible levels is an effective and minimally invasive method to treat DLSS in elderly patients.It can completely decompress responsible nerve root canal and reduce the interference on body function.The Otani score of long-term follow-up is good.

退行性腰椎管狭窄是老年人的常见病、多发病，发病率非常高，在腰椎病中仅次于腰椎间盘突出症[1,2]。由于患者常有怕麻烦的心态，往往在出现了严重的神经症状后才就诊。但退行性腰椎管狭窄若未得到及时治疗，将会严重影响老年人生活质量，甚至存在致残的危险。老年性退行性椎管狭窄影像上常表现出多节段狭窄的特征，且常合并多节段椎间盘突出，定位诊断困难。有报道此类患者手术治疗效果不满意[2]。以往有人采用广泛减压及融合的手术策略，虽然获得了较好的疗效，但由于老年人的全身情况较差、基础疾病多，过大的手术创伤会导致并发症增多、术后康复困难。根据近年提倡的“精准外科”理念，应针对患者的临床症状，精确定位责任节段，有限的手术减压，以较小的手术创伤解决患者最主要的临床诉求，尽量避免预防性减压和非症状区域的手术。

我们采用综合措施判断多节段退行性腰椎管狭窄的责任节段，并采用尽可能少的有限减压方法治疗老年退行性腰椎管狭窄，疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①年龄≥65岁；②影像学结果均显示腰椎或骶椎退行性病变；③表现为腰腿疼痛，间歇性跛行及下肢放射性疼痛；④既往无脊柱外伤及手术史；⑤CT及MRI显示有骨性椎管狭窄；⑥经3～6个月非手术治疗后无效[3,4]。

排除标准：①单纯椎间盘突出造成的软组织性椎管狭窄；②诊断为腰椎管狭窄，但经休息及药物治疗好转者。

回顾分析2010年6月至2012年6月手术治疗的老年多节段退行性腰椎管狭窄56例，男32例，女24例；年龄65～76岁，平均70.3岁。所有患者均有腰部疼痛。间歇性跛行43例，臀部及大腿疼痛18例，下肢放射性疼痛32例，12例直腿抬高试验阳性。合并明确的心血管系统疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病32例。腰椎CT和MRI检查显示单间隙狭窄12例，其中L3-42例，L4-55例，L5/S15例。双间隙狭窄32例，其中L4-5、L5/S123例，确定L4-5为责任节段的12例，L5/ S1为责任节段的11例；L3-4、L4-5狭窄8例，确定L3-4为责任节段的5例，L4-5为责任节段的3例；L2-3、L3-4狭窄1例，确认L3-4为其责任节段。三间隙狭窄12例，确定责任节段为L2-3、L3-4、L4-5、L5/S1的分别为3例、2例、5例和2例。28例患者合并椎间盘突出，单间盘16例，双间盘12例。

1.2 责任节段的定位

对于体征不明显的患者，可利用步行后神经根局部充血、水肿，使其在椎管狭窄部位受到压迫加重而产生的根性症状，使不典型的体征变得典型，利于术前检出狭窄部位。收集患者详尽的影像学资料，包括腰椎正侧位X线片、屈伸侧位X线片及MRI检查资料。对于部分较复杂的患者可进一步行CT、椎管造影检查及动态脊髓造影检测。同时，利用神经电生理技术及选择性神经根造影加封闭术等方法对多节段间隙狭窄的患者进行责任节段的定位。

1.3 手术方法

后正中切口，常规显露椎管后方结构。根据术前确定的“责任节段”，植入椎弓根螺钉，对“责任节段”椎板减压、切除致病椎间盘，彻底松解神经根，单侧症状行单侧减压，双侧症状者双侧减压，保留部分椎板及关节突，严重狭窄患者全椎板减压，彻底减压的同时行椎间植骨或后外侧植骨，必要时混合少量异体骨或在髂后上棘取骨，关节突关节间隙应用电刀灼烧，破坏软骨，关节突融合。原则上尽量采取短节段融合固定，避免过多节段融合，损失腰椎活动单元；术中注意置钉方向，深度及预弯连接棒，使钉棒贴敷较好，减少预应力，防止钉道松动；术毕大量盐水冲洗，防止感染。

1.4 术后治疗及随访

术后24～48 h拔除引流管，应用抗生素3～7 d。所有患者卧床7～14 d后练习下地行走。无肺部及尿路感染，无急性心肌梗死发生。糖尿病患者伤口无感染或伤口不愈合，2例患者发生一过性下肢疼痛麻木。患者随访10～36个月，平均17.5个月。术后3个月及1年观察腰椎正侧位片，腰椎生理曲度均有一定程度的恢复，未发现螺钉松动、断裂、断棒现象，椎间融合器未见明显下沉及移位。所有患者均获得骨性融合。

1.5 功能评价及观察指标

术前、术后3个月及1年采用JOA评分标准进行评定，随访结果以改善率表示。改善率=（术后评分-术前评分）/（29-术前评分）×100%。改善率：70%为优，50%～70%为良，30%～50%为一般，0～30%或较术前症状加重为差。末次随访根据Otani[5]评定标准进行术后疗效评定：优，术后脊髓、神经根受压症状消失，双下肢行走自如，大小便正常。良，术后能自由行走，下肢痛消失，小腿麻木酸胀均不明显，但腰部有僵硬不适感且劳累久坐后明显。中，术后腰腿痛减轻，但遗有下肢片状麻木感，肌萎缩无明显改善，生活可自理但大小便仍有异常。差，术后无改善甚至加重。

1.6 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件进行处理。术前和术后各组计量数据以均数±标准差表示，采用成组设计，定量资料配对t检验进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

平均手术时间为（150±32）min，出血量为（360± 106）ml，术后引流量为（125±65）ml。术中、术后患者输血率为30.21%。

2.2 术后疗效

术前、术后3个月及1年随访时JOA评分分别为（12.24±2.31）分、（23.08±3.12）分 、（24.81±3.21）分，术后3个月和术后1年评分与术前比较，均显著增加（P＜0.05）。术后3个月随访时JOA评分改善率：优24例，良21例，一般11例，差0例。1年后随访时JOA评分改善率：优26例，良20例，一般10例，差0例。末次随访时Otani评定结果：优26例，良20例，中10例，差0例，优良率为82%。

2.3 并发症

2例患者因严重椎管狭窄，减压过程中导致硬膜撕裂，脑积液漏，术后抬高床尾1周，伤口加压包扎治愈。围术期无心脑血管并发症出现，糖尿病患者未出现伤口愈合延迟现象。典型病例见图1。

3 讨论

退行性腰椎管狭窄是腰椎椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退行性变导致骨性或纤维结构形态和容积异常，长期的退变过程常导致多节段的椎管狭窄，引起神经根或马尾受压出现的系列临床症状。老年退行性腰椎管狭窄的发病机制复杂，临床以手术治疗为主[6]。由于这类患者年龄大、基础疾病多难以耐受较大的手术创伤，因此，术前明确责任节段，术中尽量减少手术范围、维持脊柱的稳定性，有助于获得满意的手术疗效[7]，且近期及远期疗效优于保守治疗[8-10]。老年退行性腰椎管狭窄病史长、症状复杂、无明显诱因加重、椎管内情况复杂，且通常经过多次正规或不正规非手术治疗，疗效不佳，因此治疗难度大，其治疗方法仍然存在争议。笔者通过判定退行性腰椎管狭窄的责任节段，治疗56例老年多节段退行性腰椎管狭窄，取得满意疗效。

3.1 老年退行性腰椎管狭窄责任节段的判定

责任节段是指引起患者主要症状的响应节段。由于老年退行性腰椎管狭窄的影像学检测常呈多节段狭窄、甚至合并不稳、滑脱、侧弯及后凸畸形等复杂表现，因此如何术前判断责任节段是获得满意治疗的基础和关键。术前应收集患者详尽的影像学资料。CT检查可显示椎管横断面形状，并且可以直接测量其矢状径及面积，能为椎管狭窄的诊断提供直接依据，其对骨组织显像好，可以清楚显示因腰椎小关节退变所致的椎管狭窄[11]。MRI检查则可以科学地评价影像检查的阳性结果与临床症状之间的关系[12]。术前行椎管造影检查，利用床位角度及身体位置的改变，纵向观察造影剂在正、侧、斜位上的动态变化，对椎管狭窄或神经根管狭窄的部位、范围、程度上做明确判断，来确认责任节段[13]。动态脊髓造影对退行性腰椎疾病需要手术的病变节段的定位及确定手术方案有着十分重要的价值[14]。

图1 患者，男，73岁，因左下肢间歇性跛行1年入院，术前确定责任阶段为L4/5及L5/S1，行左侧L4/5，L5/S1椎间减压，L4～S1固定，L4/5左侧横突间、右侧椎板间融合，术后患者跛行症状消失

影像学只能从形态学上显示椎管狭窄部位和程度，常需要结合医师的经验来推测神经受压的情况，但由于个体解剖差异及神经根逃逸等原因，单纯形态学的改变不能反映神经受压的状态和功能改变。体感和运动诱发电位等神经电生理技术能反映受损神经根的定位和功能损害程度，该检测有较高的灵敏性，但特异性不足。本组患者中，12例症状来源不明确的退行性多节段腰椎管狭窄患者采用体感诱发电位检测的方法明确了“责任节段”，并以此为根据进行相应的减压手术治疗获得满意疗效。

选择性神经根封闭可暂时阻断神经根的传入纤维并缓解根性疼痛，据此可作为定位鉴别方法。术前怀疑的神经节段难以区别时，可采用其中一支神经根进行封闭，通过X线引导从神经根管出口处向神经鞘膜内注入局麻药进行封闭，然后观察患者原有症状缓解情况来判断根性疼痛来源的方法，为难以确定的责任节段的判断提供客观的依据。本组患者运用“选择性神经根造影加封闭术”确定的5例症状来源不明确的退行性多节段腰椎管狭窄患者的“责任节段”，并以此为根据进行相应的减压手术治疗获得满意疗效。

3.2 责任节段减压固定融合手术的要点

找准“责任节段”，目标性强；缩短手术时间，防止术中出现心脑血管并发症；注意止血，防止出血过多；责任节段减压一定彻底，减压不彻底是术后疗 效 不 佳 的 重 要 原 因[15]；减 少 腰 椎 稳 定 结 构 的 破坏，保留腰椎后侧韧带复合结构，防止小关节破坏过多，开窗切除增生骨质、黄韧带，椎间盘椎管及神经根管彻底减压，单侧Cage斜行置入椎间隙，融合可 靠[15]；老 年 患 者伴 有 骨质 疏 松 ，椎 体 对 椎弓 根 钉的把持力减弱，在打入椎弓根螺钉的时候注意开孔不能太大，避免钉道太大导致骨对钉子的把持力减弱，造成钉子松动，必要时可以用骨水泥固化，以免椎弓根螺钉的拔出；彻底减压的同时行椎间植骨或后外侧植骨，骨质疏松患者或其他有合并症的患者，不能耐受长时间手术，可 以 后 外 侧 植 骨 融合[16]，植骨量要足够，一般收集术中减压操作获得的自体骨即可满足植骨需求，必要时可混合少量异体骨或在髂后上棘取骨，保证固定节段融合；原则上尽量采取短节段融合固定，避免过多节段融合，损失腰椎活动单元；术中注意置钉方向，深度及预弯连接棒，使钉棒贴敷较好，减少预应力，防止钉道松动；术毕大量盐水冲洗，防止感染。

3.3 责任节段减压固定融合手术的优点

老年退行性腰椎管狭窄传统手术采用广泛减压和脊椎融合技术，该技术虽然有效，然而长期随访结果表明，广泛减压导致的椎板及关节突等结构的切除导致的医源性失稳可能导致椎管狭手术疗效丢失60%以上[17,18]。内固定辅助下的脊柱融合能够在改善腰痛的同时减少了失稳风险，随着脊柱内固定的普及，内固定辅助腰椎融合已经成为治疗退行性腰椎管狭窄的主流方法之一。但是长节段融合可能带来术后并发症增加、相邻节段退变加速及融合率下降等问题。本组患者术前仔细判断责任节段，对于以椎间盘突出或黄韧带肥厚为主的狭窄，采取对单纯开窗或MED的方式减压，可以简单有效解除神经根压迫，并在尽量减少切除椎板及关节突骨质的前提下保留其活动度；对于骨性狭窄为主的病例，因减压需去除关节突较多，或术前合并节段不稳、滑脱的节段采取短节段融合。

老年多节段退行性腰椎管狭窄症状复杂，手术风险高，难度大。针对患者的临床症状，多种方式仔细判明责任节段，采取个体化的责任节段减压固定融合方式，避免过度融合带来的手术创伤和远期并发症，是有效治疗老年退行性腰椎管狭窄的合理方法。

[1]李永津,许鸿智,陈博来,等.老年退行性腰椎管狭窄症非手术治疗与手术治疗疗效比较.南方医科大学学报, 2011,31(1):190-193.

[2]Sanderson PL,Wood PR.Surgery for lumbar spinal stenosis in old people.J Bone Joint Surg Br,1993,75(3):393-397.

[3]郭强.全椎板切除脊柱内固定治疗老年退行性腰椎管狭窄症的疗效.中国老年学杂志,2012,32(21):4792-4793.

[4]陆晓生,赵劲民,彭昊,等.显微镜与显微内窥镜下手术治疗腰椎管狭窄症的疗效比较.临床骨科杂志,2013,16(4): 377-380.

[5]Otani K,Yoshida M,Fujii E,et al.Thoracic disc herniation. Surgical treatment in 23 patients.Spine,1988,13(11): 1262-1267.

[6]谢克恭,唐毓金,陆敏安,等.棘突间开窗减压棘上韧带重建治疗老年腰椎管狭窄症.右江医学,2008,36(6):709-710.

[7]Shabat S,Arinzon Z,Folman Y,et al.Long-term outcome of decompressive surgery for lumbar spinal stenosis in octogenarians.Eur Spine J,2008,17(2):199-199.

[8]Atlas SJ,Keller RB,Robson D,et al.Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis:four-year outcomes from the maine lumbar spine study.Spine,2000,25 (5):556-562.

[9]Amundsen T,Weber H,Nordal HJ,et al.Lumbar spinal stenosis:conservative or surgical management?A prospective 10-year study.Spine,2000,25(11):1424-1435.

[10]Atlas SJ,Deyo RA,Keller RB,et al.The Maine Lumbar Spine Study,Part III.1-year outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis.Spine, 1996,21(15):1787-1794.

[11]Cavanaugh JM,Lu Y,Chen C,et al.Pain generation in lumbar and cervical facet joints.J Bone Joint Surg Am,2006, 88(Suppl 2):63-67.

[12]Konno SI,Kikuchi SI,Tanaka Y,et al.A diagnostic support tool for lumbar spinal stenosis:a self-administered,self-reported history questionnaire.Bmc Musculoskeletal Disorders,2007,8(6):1-9.

[13]曲扬,赵宝林,朱庆三.椎管造影对腰椎管狭窄症定位诊断及治疗方法选择价值的再评估.吉林大学学报(医学版),2009,35(1):177-180.

[14]周树全,张良,孙常太.退行性腰椎疾病术前动态脊髓造影诊断价值探讨.中华临床医药杂志,2004,5(2):51-53.

[15]梁进,张晶涛,于秀淳.改良TLIF技术治疗腰椎管狭窄症的早期疗效研究.生物骨科材料与临床研究,2013,10(1): 20-23.

[16]王浩,林欣,刘宝戈.退变性腰椎管狭窄症的手术治疗.实用骨科杂志,2012,18(8):673-676.

[17]赵成毅,刘少喻,李青,等.神经根管减压术治疗腰椎神经根管狭窄症.临床骨科杂志,2012,15(1):1-3.

[18]孙明举,张雷,任慧峰,等.内镜下手术治疗腰椎黄韧带骨化性椎管狭窄症的体会.中华神经外科杂志,2014,30 (12):1275-1277.

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Clinical outcome of resp onsible level decompression,fixation and fusion in elderly patients with degenerative lumbar spinal canal stenosis

HUI Zhengguang*,ZHANG Zhen,LIU Shirong,LI Chaoding,GUAN Xuri,YANG Liuzhong
(Department of Orthopedics,Traditional Chinese Medical Hospital of Xuzhou City,Xuzhou 221003,Jiangsu,China)

Lumbar Vertebrae;Decompression,Surgical;Spinal Fusion;Spinal Stenosis;Aged

*通信作者：惠正广，E-mail：huizhg@126.com