经皮椎体成形术结合椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段骨质疏松性爆裂性骨折

赵国辉 陈孜 金丹杰 徐南伟张云坤

（常州市第二人民医院脊柱外科，江苏常州213003）

经皮椎体成形术结合椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段骨质疏松性爆裂性骨折

赵国辉 陈孜 金丹杰 徐南伟*张云坤

（常州市第二人民医院脊柱外科，江苏常州213003）

背景：椎体成形术是治疗骨质疏松性骨折的有效方法，但是对于伴有椎体后壁破裂、椎管内存在压迫的骨折，单纯采用椎体成形并不能够达到满意的治疗效果。

目的：探讨经皮椎体成形术（PVP）结合后路椎弓根螺钉内固定术治疗后壁破裂伴椎管内有骨片移位（AO分型：A3/A4）的骨质疏松性椎体骨折（OVCF）的临床疗效。

方法：回顾分析2011年5月至2014年9月经CT证实为后壁破裂伴椎管内有骨片移位的椎体骨折患者11例的病例资料。男2例，女9例，年龄55～69岁，平均60.6岁。所有患者均接受PVP+椎弓根螺钉内固定手术，损伤节段：T11 1例，T12 4例，L1 4例，L2 2例。记录患者术前、术后1周和末次随访的疼痛视觉评分（VAS），Cobb角，椎体前缘、后缘高度。结果：手术均获得成功，2例出现骨水泥泄漏（1例前方泄漏、1例上方泄漏），无经后壁向椎管内泄漏病例。本组患者全部获得随访，时间6～36个月，平均20个月。1例损伤椎上方左侧椎弓根螺钉移位至椎间隙。术前VAS评分，椎体前柱、后柱高度，Cobb角，与术后1周、末次随访时比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

结论：对于有后壁破裂伴椎管内有骨片移位的骨质疏松性椎体骨折，PVP+椎弓根螺钉内固定是一种值得选择的治疗方案。

经皮椎体成形术；椎弓根螺钉内固定；胸腰段爆裂性骨折

Background:Percutancons vertebroplasty(PVP)is an effective treatment for osteoporotic vertebral compression fracture (OVCF).But when the OVCF combined with posterior wall rupture accompanied by bone fragment displacement with vertebral canal,it is not suitable to use PVP only.

Objective:To evaluate therapeutic effects of a combination of PVP and posterior pedicle screw internal fixation for the treatment of OVCF with posterior wall rupture accompanied by bone fragment displacement within vertebral canal(AO type: A3/A4).

Methods:Eleven patients with OVCF with posterior wall rupture and bone fragment displacement diagnosed by CT scan were involved in this study.There were 2 males and 9 females with a mean age of 60.6 years(range,55-69 years).Among them,there were 1 case with T11 injury,4 with T12 injury,another 4 with L1 injury and 2 with L2 injury.PVP and posterior pedicle screw internal fixation were performed in all patients.Pain visual scale(VAS)score,Cobb angle,and the height of anterior and posterior vertebral edge were measured and recorded before surgery,after surgery and at the last follow-up.

Results:All surgeries were successfully performed.There were two patients with bone cement leakage(one front leakage and one upper leakage).No leakage from the posterior wall to the spinal canal was found.The mean duration of follow up was 20 months(range,6-36 months)in all patients.The screw was displaced from the left pedicle above the vertebral body to the intervertebral space in one patient.There were significant differences in VAS score,the height of anterior and posterior vertebral edge and Cobb angle before surgery and after surgery,before surgery and the last follow-up(P＜0.01).

Conclusions:The combination of PVP and pedicle screw internal fixation is an effective treatment for OVCF with posterior wall rupture accompanied by bone fragment displacement within the vertebral canal.

Key words:Percutaneous Vertebroplasty;Pedicle Screw Fixation;Thoracolumbar Burst Fracture

在骨科临床中，不伴有骨质疏松的胸腰段爆裂性骨折采用椎弓根螺钉复位和固定已经成为共识，经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗骨质疏松性椎体骨折也是目前大家公认的有效方法[1]。但是伴有骨质疏松的椎体爆裂性骨折即椎体后壁破裂伴椎管内有骨片移位（AO分型：A3/A4）的骨质疏松性椎体骨折临床上满意的治疗方法不多。2011年5月至2014年9月，我们对收治的11例伴有骨质疏松的胸腰段爆裂性骨折患者使用PVP结合后路椎弓根螺钉内固定术进行治疗，取得了令人满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者11例，男2例，女9例，年龄55～69岁，平均60.6岁。受伤原因：车祸2例，高处坠落伤1例，骑车摔伤6例，步行摔伤2例。骨折部位：T111例，T12 4例，L1 4例，L2 2例。所有患者术前均行X线、CT及MRI检查，确认脊髓无压迫及无神经症状，AO分型均为A3/A4，骨密度检查：T值≤-2.5。排除手术禁忌证[2]：①无局部或全身感染；②无凝血功能障碍；③无严重的心肺功能障碍不能耐受手术者；④无脊柱肿瘤和结核；⑤糖尿病患者血糖控制良好。手术时机：入院后排除其他复合伤、生命体征平稳后，尽量选择在伤后1周内完成手术，不超过2周。

1.2 手术方法

开放手术置钉：剥离椎旁肌肉，暴露椎板、关节突关节及横突，根据Roy-Camille法[3]确定进钉点，开口，使用椎弓根探针探查，确定进钉方向是否正确，C型臂X线机透视最终确认。重复以上步骤完成所有椎弓根钉的置入。

Wiltse入路置钉[4]：由多裂肌和最长肌间隙进入，电凝关节突关节外下方的血管束，暴露出横突内侧的人字嵴顶点，确定进钉点，开口，使用椎弓根探针探查，确定进钉方向是否正确，C型臂X线机透视最终确认。重复以上步骤完成所有椎弓根钉的置入。

微创闭合置钉：皮肤切口2.5 cm左右，左侧椎弓根钉进钉点位于椎弓根正位投影的外侧9点钟位置，右侧椎弓根钉进钉点位于椎弓根正位投影的外侧3点钟位置，全程C型臂X线机透视监控，当侧位透视穿刺导针到达椎体的后1/3～1/4时，正位透视正好位于椎弓根投影即“眼睛”的内侧边缘，位置和深度满意后扩髓置钉。

置钉完成后，安装已经塑形的钛连接棒，适当撑开，来矫正后凸畸形的胸腰椎。高度满意后，行病椎的单侧PVP，C型臂X线机透视监控，防止骨水泥泄漏造成灾难性的的后果。

所有手术操作完成后，预防性使用抗生素，不超过24 h。术后伤口疼痛好转，3 d左右指导患者进行腰背肌功能锻炼（5点支撑，腰后伸锻炼），1周佩戴过伸位支具下地活动，同时行规范的抗骨质疏松治疗，定期复查X线。

1.3 临床疗效评价指标

记录患者术前、术后1周和末次随访的VAS评分，Cobb角，椎体前缘高度和椎体后缘高度。

1.4 统计学处理

所有数据采集后，均使用统计分析软件SPSS 19.0进行统计分析。计数数据以n（%）表示，组间对比行χ2检查。计量数据以均值±标准差表示，组间对比行t检验。P＜0.05表示组间差异具有统计学意义，P＜0.01表示组间差异具有显著统计学意义。

2 结果

手术均获得成功，两例出现骨水泥泄漏（1例前方泄漏、1例上方泄漏），无经后壁向椎管内泄漏病例；1例损伤椎上方左侧椎弓根螺钉移位至椎间隙。本组患者全部获得随访，时间6～36个月，平均20个月。相关参数（VAS评分，椎体前柱、后柱高度，Cobb角）在术前与术后1周、末次随访时比较，差异有统计学意义（P＜0.01，表1）。典型病例见图1。

表1 手术前后患者椎体前、后缘高度，VAS评分比较（）

表1 手术前后患者椎体前、后缘高度，VAS评分比较（）

□与术前比较，P＜0.01

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3 讨论

图1 患者，女，65岁，车祸伤，骨密度T值=-3.0，诊断为：胸12骨质疏松性骨折（AO分型A3/A4）

椎弓根是脊柱最坚固的结构，可以经受侧弯应力、旋转应力和伸屈应力。1959年Boucher[5]首先应用椎弓根固定技术，将椎弓根螺钉穿过后关节进行固定。20世纪60年代，Roy-Camille[6]首创了椎弓根螺钉的植入方法，后又进一步完善了该方法。椎弓根螺钉的应用是脊柱外科发展史上的重要里程碑，它是脊柱生物力学研究的产物。目前节段性胸腰椎椎弓根螺钉固定技术已经在世界范围内普及应用，成为脊柱外科后入路最常用的内固定方法。后路经椎弓根螺钉内固定术有以下优点：①入路简单，能够同时固定前、中、后柱，达到三维矫形和固定。②短节段固定可以避免长节段固定融合对活动度的影响。③可以早期纠正脊柱的移位和畸形。④可以同时行后方椎板减压和侧前方减压，且具有较高的安全性。

胸腰椎骨折临床上常见，常因椎体高度丢失、后突畸形、伴有不同程度的脊髓和马尾功能性损害导致脊椎失稳、引起截瘫。多见于交通事故和高空坠落伤。对于不伴有骨质疏松的胸腰段爆裂性骨折常规使用椎弓根螺钉来复位和固定已经成为共识。尽管如此，椎弓根螺钉在过度负荷下的多次微动可以在骨性融合前引起松动，椎体复位后的“蛋壳”效应导致的后期下沉高度丢失，特别是有骨质疏松的患者在术后因螺钉在松质骨切割而引起复位高度丢失，已经越来越引起临床脊柱外科医师的重视。

随着人均预期寿命的增加，骨质疏松性骨折的发病率越来越高，常见骨折部位主要包括：髋关节周围、胸腰椎椎体及桡骨远端。而未进行正规治疗的椎体骨质疏松性骨折可以造成骨质疏松加重、肺部感染、尿路感染及褥疮等严重的后果，严重者可以导致截瘫。自从1987[7]年骨水泥应用于椎体血管瘤的治疗后，其临床应用已经拓展，包括骨质疏松患者椎体骨折和椎体肿瘤的姑息止痛治疗。多项前瞻性随机对照研究表明[8]：PVP术后患者疼痛改善、功能恢复等较传统开放手术均有所改进，优点已经被广大脊柱外科医生所接受。尽管PKP较PVP在减少水泥泄漏、恢复椎体高度方面有一定优势，但在椎体高度恢复方面和坚强固定的椎弓根螺钉相比，劣势是显而易见的。

近年来，骨水泥强化钉的应用，有效地减少了椎弓根螺钉在骨质疏松椎体上的二期松动退钉问题，但其费用昂贵，病椎仍然会有“蛋壳”效应[9]。我们认为椎弓根螺钉固定+PVP的技术有其优势：①早期有效的恢复病椎的高度和脊柱的生理弧度；②恢复病椎前中柱的稳定性，是防止内固定失败的重要措施；③骨水泥填充，强化病椎，恢复力学强度，为早期下床提供条件；④骨水泥聚合反应产生的温度52℃～93℃[10]，破坏病椎内的感觉神经末梢，缓解疼痛。⑤费用相对便宜，适用于我国中小城市和农村。

当然，由于本研究样本数量少，随访时间短，长期的临床效果还需要进一步大样本、长期、多中心进一步研究。

[1]Patil S,Rawall S,Singh D,et al.Surgical patterns in osteoporotic vertebral compression fractures.Eur Spine J,2013, 22(4):883-891.

[2]杨斌辉,欧阳振,夏春林,等.胸腰椎爆裂骨折损伤机制及手术治疗.国际骨科学杂志,2012,33(2):118-120.

[3]Roy-Camille R,Saillant G,Mazel C.Plating of thoracic, thoracolumbar,and lumbar injuries with pedicle screwplates.Orthop Clin NorthAm,1986,17(1):147-159.

[4]Wiltse LL,Bateman JG,Hutchinson RH,et al.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine.J Bone Joint SurgAm,1968,50(5):919-926.

[5]Boucher HH.A method of spinal fusion.J Bone Joint Surg Br,1959,41-B(2):248-259.

[6]Lee YK,Jang S,Lee HJ,et al.Mortality after vertebral fracture in Korea:analysis of the National Claim Registry.Osteoporos Int,2012,23(7):1859-1865.

[7]Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty.Neurochirurgie,1987,33(2):166-168.

[8]葛志强,苗洁,李冠军,等.经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段爆裂骨折.实用骨科杂志,2014,20(4):336-337.

[9]Wood KB,Li W,Lebl DR,et al.Management of thoracolumbar spine fractures.Spine J,2014,14(1):145-164.

[10]Deramond H,Wright NT,Belkoff SM.Temperature elevation caused by bone cement polymerization during vertebroplasty.Bone,1999,23(2 Suppl):17S-21S.

Acombination of percutaneous verteb roplasty and pedicle screw fixation for thoracolumbar osteop orotic burst fractures

ZHAO Guohui,CHEN Zi,JIN Danjie,XU Nanwei*,ZHANG Yunkun
(Department of Spinal Surgery,Changzhou No.2 People's Hospital,Changzhou 213003,Jiangsu,China)

*通信作者：徐南伟，E-mail：xunanwei1963@aliyun.com