肢体软组织损伤后继发创面出血止血方法的临床分析

窦晨浩　刘月驹　闫晓丽　张英泽

（河北医科大学第三医院创伤急救中心　河北省骨科研究所　河北省骨科生物力学重点实验室，石家庄050051）

肢体软组织损伤后继发创面出血止血方法的临床分析

窦晨浩刘月驹闫晓丽张英泽*

（河北医科大学第三医院创伤急救中心河北省骨科研究所河北省骨科生物力学重点实验室，石家庄050051）

背景：继发性创面血管破裂为创伤后的严重并发症，但对其具体止血方法却鲜有系统性报道。

目的：探讨不同软组织损伤程度、不同部位及性质出血所采取的紧急止血方法及手术止血方法。

方法：回顾性分析2006年1月至2013年7月收治的开放性软组织损伤继发创面出血患者45例。其中男41例，女4例；年龄为11～76岁，平均（39.4±15.8）岁；伤后距入院时间1～13 d，平均（1.4±3.2）d；受伤原因：交通事故伤27例，机器绞伤7例，重物砸伤2例，高处坠落2例，电击伤2例，其他伤5例。采用MESS评分对本组患者软组织损伤程度进行评估。

结果：本组45例肢体软组织损伤继发出血患者，32例为动脉出血（下肢动脉18例，上肢动脉14例），13例为静脉出血（下肢静脉9例，上肢静脉4例）。MESS评分≥7分，37例；MESS评分＜7分，8例。紧急止血方法：1例使用VSD，停用负压后出血自行停止；21例止血带止血；11例加压包扎止血；8例指压法止血；4例钳夹法止血。其中30例患者在选用上述紧急止血方法前首先对创面进行直接压迫止血；39例紧急止血后行手术止血（12例血管结扎，17例Ⅱ期截肢，7例动脉修补，5例单纯清创止血，其中2例患者截肢同时行高位动脉结扎）。

结论：对于继发创面出血的止血分3步：①发现出血后立即进行创面压迫止血；②根据出血性质、出血部位以及MESS评分采用有效的紧急止血方法；③手术彻底止血。通过上述步骤，尽可能达到即不损伤肢体软组织，又能有效止血的目的。

软组织损伤；出血；止血，手术

Background:Although secondary vessel rupture of wound is a severe complication after trauma,there are few systematic reports on specific methods of hemostasis.

Objective:To explore emergency and surgical hemostasis for secondary bleeding after soft tissue injuries.

Methods:A retrospective investigation of 45 patients with secondary wound surface bleeding resulting from severe open soft tissue injuries treated in our hospital from January 2006 to July 2013 was conducted in this study.There were 41 males and 4 females with an average age of(39.4±15.8)years(range,11-76 years).The interval from injury to hospitalization was(1.4± 3.2)d on average(range,1-13 d).The injury was caused by traffic accident in 27 cases,machine hurt in 7,crush of heavy object in 2,fall in 2,electrical injury in 2,and other injuries in 5.MESS score was used to evaluate the damage of soft tissues.

Results:There were 32 cases with arterial bleeding(18 with lower extremity bleeding and 14 with upper extremity bleeding)and 13 cases with venous bleeding(9 with lower extremity bleeding and 4 with upper extremity bleeding).There were 37 cases with MESS score≥7 and the other 8 cases with MESS score＜7.Emergency hemostasis:1 case of VSD,21 cases of tourniquet hemostasis,11 of compression bandage hemostasis,8 of finger compression hemostasis,and 4 of clamp hemostasis.Of them,30 cases were given wound compression hemostasis before emergency hemostasis.Surgical treatment was performed in 39 cases(12 ligation,17Ⅱperiod amputation,7 artery repairs and 5 debridement).

Conclusions:Hemostasis for secondary wound bleeding should be based on the following three steps.The first step is immediate compression hemostasis for the wound.The second step is effective hemostasis according to features,position and MESS score of the bleeding.The third step is surgical treatment.

随着交通业、建筑业、工业的快速发展，车祸伤、重物砸伤、机器伤、高处坠落等高能量创伤所致的严重软组织损伤患者逐年增多[1,2]，其具有创面污染严重，广泛软组织缺损、挫伤和（或）坏死，同时多数伴有损伤部位骨折、血管及神经损伤以及其它部位的复合伤等[3]。治疗非常棘手，合并症发生率高。虽然创面血管破裂所致的出血在临床上少有发生[4,5]，但后果严重，不仅会导致保肢失败，还会因大量失血威胁生命[6]。本文回顾性分析肢体严重软组织损伤后继发创面出血患者的病历资料，探讨不同软组织损伤程度、不同部位及性质出血所采取的紧急止血方法和手术止血方法。

1　资料与方法

1.1临床资料

2006年1月至2013年7月，我院收治的严重软组织损伤患者中有45例创面血管破裂发生急性大出血。其中男41例，女4例；年龄为11～76岁，平均（39.4±15.8）岁；伤后距入院时间1～13 d，平均（1.4± 3.2）d；住院天数13～198 d，平均（72.6±47.0）d。受伤原因：交通事故伤27例，机器绞伤7例，重物砸伤2例，高处坠落2例，电击伤2例，其他伤5例（刀砍伤、动物咬伤、爆炸伤、玻璃割伤、贯通伤各1例）。

1.2软组织损伤程度评估方法

引用毁损肢体严重程度评分方法（mangled extremity security score,MESS）[7]，在患者入院时从软组织损伤程度、肢体缺血的严重程度、低血压及休克持续时间及患者年龄四个方面，对本组中45例肢体软组织损伤者进行评估，详见表1。

2　结果

对本组45例软组织损伤继发出血患者病历调查结果显示，出血部位及性质：32例为动脉出血，其中下肢动脉出血18例（髂外动脉出血3例，股动脉出血3例，腘动脉6例，胫前、后动脉5例，足背动脉1例），上肢动脉出血14例（腋动脉1例，肱动脉9例，桡动脉2例，指间动脉1例，肩部无名小动脉1例）；13例为静脉出血，其中下肢静脉出血9例（股静脉2例，其余为小静脉），上肢静脉出血4例（腋静脉、贵要静脉各1例，小静脉2例）。MESS评分≥7分37例（下肢24例，上肢13例），7例行Ⅰ期截肢，17例出血后行Ⅱ期截肢，13例未予截肢；MESS评分＜7分者8例，1例行手指近端Ⅰ期截指外，7例保肢成功。共计25例截肢（指）患者，其中上肢6例，下肢19例。紧急止血方法：1例使用VSD者停用负压后出血自行停止，21例止血带止血，11例加压包扎止血，8例指压法止血，4例钳夹法止血；其中30例患者在选用上述紧急方法前首先对创面进行直接压迫止血；39例紧急止血后行手术止血：12例行血管结扎术（11例动脉，1例静脉），17例行截肢术（其中2例患者截肢同时行高位动脉结扎），7例行动脉（1例胫前动脉，1例胫后动脉，5例肱动脉）修补术，5例单纯清创术。具体结果详见表2。

3　讨论

创面继发性出血多发生在伤后1～2周，常见原因为伤处严重感染或引流不畅，脓液浸泡血管使血凝块或血栓溶解脱落、血管修补缝线或结扎线松脱、血管壁侵蚀破溃等引起[8]。本文介绍的出血多缘自于血管破裂，血液流出时无软组织屏障遮挡，如果发生大血管出血可使患者迅速陷入休克甚至死亡，医护人员应提高警惕，及早发现并采取积极有效的止血措施。

肢体出血常用的紧急止血方法包括：指压法、加压包扎法、止血带法、钳夹止血法等，这些止血方法虽然简单，但临床医护人员能否迅速地做出正确选择，对于能否保存肢体并减少并发症的发生非常重要。临床上应根据出血的性质及部位选择适当的止血方法。

3.1创面压迫止血

本组病例发生于创面修复治疗过程中，由于出血具有无预兆性、突发性、无痛性等特点，多数由家属或患者首先发现；或者由于创面有厚层敷料覆盖，无论何种性质的出血，都表现为敷料被鲜血迅速浸湿，对于患者家属或年轻医师来说，难以从渗血的速度、颜色上鉴别出血性质。因此，发现出血后，首先在创面上垫以敷料用手掌对出血部位直接压迫[9]。创面压迫止血方法简单迅速，但不能持久；对大血管损伤难以达到有效止血目的；不便创面处理、包扎。因此，在有条件时应进一步采取有效的止血方法。

表1　毁损肢体严重程度评分（MESS）

表2　本组45例不同出血部位及性质、不同软组织损伤程度发生继发性创面出血采取的止血方法

3.2紧急止血

分析本组45例患者的出血性质，其中32例为动脉出血，白宇等[10]报道11例创面出血者均为动脉出血，认为继发性创面出血以动脉出血为多见，可能与动脉压力高易发生破裂或伴行静脉在损伤后多数结扎有关。临床上如果观察到创面敷料迅速被鲜红色的血液浸湿，应视为动脉出血处理。其止血方法有多种，常根据出血部位、管径粗细而选择：①加压包扎法：用于手、足部以及无名小动脉的出血，该方法并发症少，患者痛苦较小。对于尺、桡动脉出血应首先加压包扎，无效时再改用其它方法。本组中1例指间动脉、1例肩部小动脉加压包扎止血有效。②指压法：是紧急出血时常用止血方法，适用于肢体上所有动脉出血，对腹股沟区、腋窝等处不能捆扎止血带处尤为适用。此方法简便，无需用物，利于创面的处理。但由于费时费力，施压者难以持久，且需要准确掌握动脉压迫点，因此较少为医护人员采用。本组除3例髂外动脉和1例肩部小动脉外，其余28例均可用指压法进行紧急止血，但只有8例应用了此方法：6例由于出血位置过高不能捆扎止血带，2例没有评估到可能发生出血，因而现场未备有止血带。③钳夹法：适用于血管外露的的创面出血。由于出血后局部组织结构模糊，且动脉完全断裂后断端常回缩至组织内，导致无法准确钳夹相应血管，而且此法容易损伤血管和周围组织，因此一般不被采用。本组中3例髂外动脉出血者由于出血位置较高、动脉显露明显、不能行指压及止血带止血而采用此法。④止血带止血：止血效果好、操作简便、节省人力[11]，因此，本组中选用最多，共计19例。但值得注意的是，使用止血带止血时可能导致原本已有损伤的肢体发生缺血坏死或肌肉挛缩[12,13]，因此应严格控制压力及时间，并结合肢体软组织损伤程度决定是否适宜应用止血带止血。周飞亚等[14]研究证实MESS评分≥7分时肢体截肢可能性大，评分＜7分保肢可能性大。本组中下肢动脉出血中MESS评分≥7分者17例，仅有3例未予截肢；上肢动脉出血中MESS评分≥7分者12例，有5例截肢。因此，对于MESS评分≥7分下肢动脉出血，由于保肢可能性较小，应以快速止血挽救生命为首要目的，可选择止血带止血；上肢动脉出血者或MESS＜7分者尽量少用止血带，必要时使用气囊止血带，使用时间尽量要短，以免引起侧支动脉关闭，导致保肢失败。此外，患者在无麻醉的状态下既使在短时间内使用止血带内也会导致肢体胀痛难以忍受，对于先前有强烈保肢意愿的患者也多因此急切要求截肢。因此，使用止血带时间尽量要短，或与其它止血方法交替进行。如有可能，应在结扎止血带前抬高患肢，或将患肢远端血驱回心脏，以减轻使用止血带的憋胀感，但本组病例感染者居多，对于有创面感染者驱血可增加全身感染的机会应慎重使用。

本组静脉出血13例，2例股静脉，1例腋静脉，其余均为小静脉。对于静脉出血，加压包扎应为首选，本组中9例采用此法；临床上一般不建议使用止血带，如果止血带压力不足以阻断动脉而影响静脉回流，反而使出血更多，本组中2例静脉出血使用止血带者分别为残断股静脉出血、手背静脉出血，均不是最佳的止血方法，采用加压包扎创面即可达到有效止血；钳夹止血对于医护人员来说不易操作，且容易损伤周围组织，本组仅1例股静脉出血患者采用。1例使用VSD者停止使用负压后出血停止，对于使用负压引流者发生出血后应首先关闭负压，针对出血情况再采取其它措施。

3.3手术止血

创面出血在床旁采取紧急止血措施后，对于大血管破裂应迅速进行确定性手术止血。因为伤口大多已有严重感染，血管修复往往难以成功，故手术方法以结扎出血的血管为主，本组中12例出血患者行血管结扎止血，其中动脉结扎11例。有报道称动脉结扎后患者截肢率接近50%[15]，结扎动脉主干可导致肢体缺血坏死或丧失功能，因此行动脉结扎要慎重，主要用于损伤严重，保存肢体无望或次要血管损伤患者。值得注意的是，感染侵蚀的血管壁非常脆弱，结扎部位应在肢体感染创面近端的非感染区域内对健康的动脉进行，以避免再出血的发生。截肢术对于保肢无望且出血的患者，特别是MESS≥7分的患者，应是最有效的止血方法，本组37例MESS≥7分的患者中，除7例伤后早期截肢外，有17例进行截肢止血，占45.95%。此外，对重要血管的继发性出血，在创面未有感染或感染较轻的条件下，可以根据伤情作血管缝合修补或移植吻合术，以恢复血循环，本组7例患者行血管修复都取得了较好的疗效。动脉栓塞技术是近年来兴起的止血技术，可安全、有效、快速地控制出血。王光林等[16]报道对于髋部、臀部等巨大创面出血无法进行手术结扎止血时可选择动脉栓塞止血。

医护人员在进行有效止血的同时，应积极进行手术准备，如皮肤准备、备血、建立快速补液通道等，本组中4例患者继发创面出血发生在餐后，因此需要紧急床旁洗胃进行胃肠道准备。

综上所述，对于创面继发性出血的止血分3步：①发现出血后立即进行创面压迫止血；②根据出血性质、出血部位以及MESS评分采用有效的止血方法，首选加压包扎，其次指压止血或钳夹止血，无效时或肢体保肢无望时选择止血带；③进行手术彻底止血。通过上述步骤，尽可能达到即不损伤肢体软组织，又能有效止血的目的。

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Personalized hemostasis in secondary wound bleeding after limb soft tissue injury

DOU Chenhao,LIU Yueju,YAN Xiaoli,ZHANG Yingze*
(Emergency Center of Trauma,Key Laboratory of Orthopaedic Biomechanics of Hebei Province,The Third Hospital of Hebei Medical University,Orthopaedic Research Institution of Hebei Province,Shijiazhuang 050051,China)

Soft Tissue Injuries;Hemorrhage;Hemostasis,Surgical

*通信作者：张英泽，E-mail：yzling_liu@163.com