经皮椎体成形术治疗的相关建议

杨惠林 胡侦明 邱贵兴 郝杰 权正学 孟斌△ 刘渤王根林△ 朱雪松 沈皆亮 周军△ 林俊△ 欧云生

（1.苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州215006；2.重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆400016；3.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

1 选择经皮椎体成形术（PVP）还是经皮椎体后凸成形术（PKP）

PVP和PKP均能确切缓解患者的疼痛症状，骨质疏松患者疼痛缓解率均超过90%，肿瘤患者疼痛缓解率也在75%～90%[1]。PVP费用较低，操作相对简单；但PVP在高压下注射骨水泥，渗漏率高达23%～73%[2]。PKP在低压下注射骨水泥，渗漏率为8.4%[3]，

安全性高；但PKP骨扩张器价格昂贵。如经济条件许可，可选择PKP。

2 经单侧或双侧椎弓根注射骨水泥

Tohmeh等[4]研究发现单侧与双侧椎弓根注射生物力学上无显著性差异，Murphy等[5]发现60%～65%的压缩性骨折患者单侧注射就可将对侧充盈，而35%～40%的患者需双侧注射。

骨折压缩程度相对较轻时可采取单侧注射，压缩程度重、多个椎体骨折等情况时双侧注射为佳，并适当推迟负重时间。

单侧穿刺创伤小，手术时间短，减少放射暴露和器械费用，但穿刺针在椎体内位置的要求相应提高，难度增加；双侧穿刺能获得较好骨水泥填充，减少每侧骨水泥注射量，降低渗漏风险。单侧和双侧PKP均能在一定程度上恢复椎体的强度和刚度。

根据病变椎体具体情况决定单侧穿刺还是双侧穿刺：病椎塌陷程度不高，骨折局限在椎体一侧，宜病变侧进针；病椎一侧塌陷严重，从塌陷侧进针困难，则宜从对侧进针；一侧椎体椎弓根破坏，从椎弓根相对完整侧进针；病椎呈均匀性严重塌陷，宜选择双侧穿刺。单侧骨水泥注射时至少要越过椎体正中矢状线，以保证远期效果，否则需要再次对侧穿刺；单侧穿刺时，应尽量加大外展角，使穿刺针越过或接近椎体中线。不论选择单侧还是双侧穿刺，安全是第一位的。

3 骨水泥注射量多少为宜

有研究显示，骨水泥注射量及骨水泥在椎体内的填充百分比与临床镇痛效果无直接关系[6]。近年来，临床上骨水泥注射量以4～6 ml为宜[7]。在保证疗效的前提下控制骨水泥注射量可有效降低渗漏并发症，提高手术安全性。

体外研究表明，2～3 ml或约16.2%椎体体积百分比的骨水泥量即可恢复椎体强度，椎体刚度恢复则需4～6 ml或29.8%椎体体积百分比的骨水泥量[8]。平均每个椎体注射骨水泥3.15～7 ml，大部分疼痛症状可有效缓解[5,6]。

胸椎注射骨水泥3 ml以内，腰椎注射骨水泥5 ml以内，效果满意，渗漏率极低，安全有效[9]。严重塌陷的病椎行PVP应选择双侧穿刺，并适当减少骨水泥注射量，以防渗漏；行PKP术时，骨水泥注射量应稍大于扩张容量，以完全填充椎体内空腔。对于骨质疏松比较严重的患者，骨水泥灌注量偏少可能会引起再骨折，所以在灌注骨水泥时应适时监测，使骨水泥达到充分的充盈，有渗漏倾向应即刻停止灌注。

4 疼痛责任椎体的判定

手术必须针对疼痛责任椎体。对于多椎体骨折，应确定哪些骨折椎体导致疼痛；即使是单椎体骨折，也应明确疼痛是否由该骨折椎体引起。这些引起疼痛的骨折椎体即为疼痛责任椎体，也是手术目标椎体。杨惠林等[10]认为，根据MRI或ECT的结果结合临床检查确定疼痛责任椎体。局部有压、叩痛，MRI显示相应椎体有水肿改变，表现为T1WI椎体低信号、T2WI椎体高信号或等信号、脂肪抑制序列呈椎体高信号。对于不能行MRI检查的患者，可行ECT检查，如显示相应椎体放射性核素浓聚有助于判定为疼痛责任椎体。对病椎数量较多的患者，宜分次手术，一次手术椎体以不超过3个为宜。

5 骨质疏松性脊柱骨折骨不愈合的诊断方法

相对外伤性椎体骨折而言，骨质疏松性椎体骨

折的愈合能力弱，易发生骨不愈合，其诊断依据为：

①腰背部疼痛数月，轻微外伤史或无明显外伤史；②

脊柱承载负荷或改变体位时疼痛加重；③局部叩击

痛明显；④“真空征”或椎体裂隙、假关节形成[11,12]。

6 骨水泥渗漏至硬膜、压迫脊髓或神经根的预防

6.1 熟练掌握穿刺技术

选用PKP、囊袋等有效减少骨水泥渗漏率。扩张球囊应置于椎体前中1/3，以减少骨折块移位风险。骨水泥选择在面团期推注，以增加黏滞性及降低对灌注剂推注力。

6.2 选择适当的灌注剂量和方法

骨水泥通过导管经椎弓根灌注至椎体前部，不充盈椎体后缘部。尽量避免穿破椎弓根内壁，以免骨水泥沿针道渗漏至椎管内；椎体后壁严重破坏者，骨水泥容易向椎管内渗漏，应慎用；少量骨水泥渗漏进入椎管很少出现或出现较轻神经症状。一旦发现骨水泥渗漏进入椎管且出现脊髓或神经根压迫症状应立即手术减压，不要存在侥幸心理。对于复杂的病例，如椎体周壁破损的爆裂性骨折，PKP比PVP手术更具优势。可采用温度梯度灌注、分次调制灌注等技术，以降低骨水泥渗漏等并发症的发生率。X线监视下发现骨水泥进入骨折缝隙或椎体内血管且有溢出椎体周壁倾向时应立即暂停，待其黏稠度有所增加致封堵了骨折缝隙或血管后再注射；骨水泥黏度要适度，推注的压力不可过大；避免注射针插入静脉丛，必要时在操作前进行静脉造影；进行实时双平面监视，一旦发现渗漏即停止注射；使用螺旋加压注射器或1 ml注射器，一旦发现渗漏可随时停止。

7 腰骶部牵涉痛持续存在的原因及对策

PVP术后腰骶部牵涉痛持续存在较长一段时间，与骨折局部的水肿、炎症刺激局部神经有关；与骨水泥渗漏也有一定关系，聚合时放热会导致脊髓、神经根永久性的损害。预防骨水泥渗漏的方法：①熟练掌握穿刺技术；②选择适当的灌注剂量和方法；③增加黏滞性及降低对灌注剂的推注力；④优先选择PKP。

[1]杜培,郝杰.经皮椎体成形术治疗胸腰椎转移瘤的疗效分析.检验医学与临床,2012,9(23):2919-2921.

[2]Phillips FM.Minimally invasive treatments of osteoporotic vertebral compression fractures.Spine,2003,28(15 Suppl):S45-53.

[3]Heini PF.The current treatment--a survey of osteoporotic fracture treatment.Osteoporotic spine fractures:the spine surgeon's perspective.Osteoporos Int,2005,16 Suppl 2:S85-92.

[4]Tohmeh AG,Mathis JM,Fenton DC,et al.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures.Spine,1999,24(17):1772-1726.

[5]Murphy KJ,Lin DD,Khan AA,et al.Multilevel vertebroplasty via a single pedicular approach using a curved 13-gauge needle:technical note.Can Assoc Radiol J,2002,53(5):293-295.

[6]Kaufmann TJ,Trout AT,Kallmes DF.The effects of cement volume on clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty.AJNRAm J Neuroradiol,2006,27(9):1933-1937.

[7]Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures.Spine,2001,26(14):1511-1515.

[8]Fribourg D,Tang C,Sra P,et al.Incidence of subsequent vertebral fracture after kyphoplasty.Spine,2004,29(20):2270-2276.

[9]孟纯阳,王国栋,王叶新,等.经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折.实用骨科杂志,2011,17(1):60-62.

[10]杨惠林,王根林,牛国旗,等.椎体后凸成形术治疗多节段脊柱骨折中责任椎体的选择.中华外科杂志,2008,46(1):30-33.

[11]杨惠林,王根林,牛国旗,等.骨质疏松性胸腰椎骨折不愈合的诊断与治疗.中华骨科杂志,2007,27(9):682-686.

[12]Wang G,Yang H,Chen K.Osteoporotic vertebral compression fractures with an intravertebral cleft treated by percutaneous balloon kyphoplasty.J Bone Joint Surg Br,2010,92(11):1553-1557.