前列腺恶性间叶性软骨肉瘤1例并文献复习

何振，徐勇，张志宏，杨宇明，刘冉录，齐士勇

(天津医科大学第二医院 天津市泌尿外科研究所，天津300211)



前列腺恶性间叶性软骨肉瘤1例并文献复习

何振，徐勇，张志宏，杨宇明，刘冉录，齐士勇

(天津医科大学第二医院 天津市泌尿外科研究所，天津300211)

摘要：目的分析前列腺恶性间叶性软骨肉瘤的诊疗特点。方法回顾性分析1例前列腺恶性间叶性软骨肉瘤患者的临床资料，并结合文献分析其临床表现、影像学检查、病理特点、治疗及预后。结果患者男，59岁。因尿频、进行性排尿困难于外院诊断为前列腺增生，行经尿道前列腺电切术治疗，术后病理示前列腺恶性间叶性肿瘤。B超检查示膀胱内中等回声团块，未见明显移动，前列腺显示不清，右侧盆腔内可见囊性混合型结构。全身骨扫描检查未见明确骨转移征象。前列腺MRI检查示盆腔内近盆底区可见多发结节状、团块状软组织信号影，较大者位于膀胱右侧。患者于全麻下行根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫术+双侧输尿管皮肤造口术，术后病理检查可见片状未分化的原始间叶细胞，其间散在小岛状高分化的软骨细胞，软骨细胞有轻度异型性。免疫组化：波形蛋白和软骨区域胞核S-100均阳性，未分化细胞区域S-100、平滑肌肌动蛋白、CD34、细胞角蛋白CK7、CK8均为阴性。病理诊断为前列腺恶性间叶性软骨肉瘤。患者术后拒绝接受化疗和其他进一步治疗，于术后3个月死亡。结论前列腺恶性间叶性软骨肉瘤患者临床表现以尿频、进行性排尿困难为主，需根据患者的临床表现、影像学检查、组织病理学与免疫组化等综合诊断，治疗首选手术根治切除，术后应针对性给予放疗或化疗。

关键词：前列腺恶性间叶性软骨肉瘤；免疫组织化学染色；病理检查

间叶性软骨肉瘤比较罕见，首次由Lichtenstein等[1]报道，好发于15～35岁女性，肿瘤主要位于手和颈部[2，3]。前列腺间叶性软骨肉瘤临床罕见，恶性程度极高，近年来国内外仅有2例报道[4，5]。2014年4月，我院收治1例前列腺恶性间叶性软骨肉瘤患者，现回顾分析其临床资料，并复习相关文献，总结其临床病理特点及诊疗经验。

1病例报告

患者男，59岁。因尿频、进行性排尿困难4年于2014年4月入院。患者1个月前于当地医院就诊，B超检查示前列腺体积6.2 cm×4.5 cm×5.5cm，血清总前列腺特异抗原(tPSA)0.50 ng/mL，游离前列腺特异性抗原(fPSA)0.15 ng/mL，临床诊断为前列腺增生。行经尿道前列腺电切术治疗，术后病理示前列腺恶性间叶性肿瘤，考虑为软骨肉瘤。患者术后排尿困难未见好转，并出现血尿。为求进一步诊治遂来我院，查体：下腹部右侧可触及一肿物，触之硬，活动度差；肛门指诊：前列腺Ⅲ度增大，两侧叶不对称，质硬，指套未染血。血清tPSA 0.57 ng/mL，B超检查可见膀胱内8.3 cm×7.0 cm中等回声团块，未见明显移动，前列腺显示不清，右侧盆腔内可见6.7 cm×5.1 cm囊性混合型结构。全身骨扫描检查未见明确骨转移征象。前列腺MRI检查示盆腔内近盆底区可见多发结节状、团块状软组织信号影，较大者位于膀胱右侧，最大直径约5.5 cm，T1WI及T2WI示部分病灶内斑片状高信号，肿块与膀胱及精囊腺分界不清；膀胱内可见导尿管，充满片絮状信号影，膀胱下、后壁欠规整；前列腺未见确切显示。患者于全麻下行根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫术+双侧输尿管皮肤造口术(TUR-P)，术中可见膀胱壁水肿，病灶与周围组织粘连致密，分离困难；膀胱右侧壁可见一5.0 cm×7.0 cm肿大淋巴结，质硬，活动度差，与周围组织粘连严重，无法手术切除，遂姑息治疗，行双侧输尿管皮肤造口术。术后病理检查可见片状未分化的原始间叶细胞，其间散在小岛状高分化的软骨细胞。未分化细胞呈小圆形或梭形，核深染，胞质少，肿瘤细胞排列紧密呈片状分布，核分裂象少见；软骨细胞有轻度异型性。免疫组化：波形蛋白和软骨区域胞核S-100均阳性，未分化细胞区域S-100、平滑肌肌动蛋白(SMA)、CD34及细胞角蛋白CK7、CK8均为阴性。病理诊断为前列腺恶性间叶性软骨肉瘤。患者术后出现右侧髋部疼痛，尿道口间断流出暗红色液体，伴右下肢水肿；考虑为肿瘤进展压迫所致，给予下导尿管、对症止痛及局部放射治疗；患者疼痛缓解，导尿管引出暗红色液体约100 mL/d。患者拒绝接受化疗和其他进一步治疗，于术后3个月死亡。

2讨论

前列腺恶性间叶性软骨肉瘤是一种恶性程度极高的肿瘤，由原始间叶细胞和软骨细胞组成，富含血管，临床症状多为排尿困难、肉眼血尿等非特异性表现。因其早期缺乏特异性表现，故不易与常见的前列腺癌鉴别。

前列腺恶性间叶性软骨肉瘤B超往往表现为前列腺体积较大、形状不规则，呈不均匀中等回声团块，包膜不整齐或有缺损，难见正常前列腺组织回声；血流极为丰富，阻力指数低，且声像图与囊肿容易区别，临床应用价值较大[6]。而MRI是诊断前列腺恶性肿瘤，尤其是肉瘤的重要影像学方法，能及时发现膀胱颈部、顶部肿瘤及受侵犯的精囊，减少了其他检查方法对于此处诊断的遗漏[7]。前列腺恶性间叶性软骨肉瘤的MRI表现主要有T1WI信号不均匀，瘤体生长快，易坏死而出现低信号区，T2WI信号高低混杂；前列腺体积肿大明显，周围叶和中央叶无法分辨，肿大的前列腺密度或信号明显不均匀，可见大片坏死液化区[8]。前列腺肉瘤的骨转移主要为溶骨性破坏[9]，而前列腺癌常为成骨性破坏表现。本例患者的影像学检查皆为诊断明确后所完善，但是结合患者TUR-P手术前的B超、MRI及病理检查结果，均与上述报道相符。

前列腺恶性间叶性软骨肉瘤的组织病理学表现为典型双向分化特征：肿瘤细胞主要为成片未分化的原始间叶细胞，其间散布小岛状高分化的软骨细胞；未分化细胞呈小圆形或梭形，核深染，胞质少，瘤细胞排列紧密呈片状分布；软骨细胞有轻度异型性。该病与前列腺增生、前列腺癌及其他前列腺肉瘤在临床表现和体征无明显差异，因此临床应尽可能地多取材，以减少误诊、漏诊[10]。根据本例患者的病理特点并结合相关文献，前列腺恶性间叶性软骨肉瘤的组织学表现有以下两点值得关注：①未分化的原始细胞可以弥漫分布，亦可呈血管外皮瘤样排列，部分呈短梭形的原始细胞也可排列呈鲱鱼骨样[11]；②软骨成分包括较为幼稚的和较为成熟的软骨，均分化较好，少见明显的异型性等恶性征象。因此，Fanburg-Smith等[12]将其称为良性或化生性透明软骨，为间叶性软骨肉瘤所特有。

该病的免疫组化常表现为Vimentin和软骨区域S-100阳性[13]，原始间叶细胞区域S-100、SMA、CD34及细胞角蛋白CK7、CK8均为阴性。但Müller等[14]观察到其他间叶性软骨肉瘤患者肿瘤小细胞及软骨区域均可见间质collagenⅡ阳性，并且发现其他小细胞恶性肿瘤(尤文肉瘤、滑膜肉瘤、血管外皮细胞瘤等)均不具有该特征，因此认为collagenⅡ可以作为鉴别间叶性软骨肉瘤和其他小细胞恶性肿瘤的一个特异性指标。此外，亦有文献报道Sox9也可作为一个重要的免疫组化标记[15]。

典型的前列腺恶性间叶性软骨肉瘤诊断并不困难，组织病理学上根据其双向分化的特点可诊断，当活体组织标本有限时易出现误诊或漏诊。因此，患者的临床表现、影像学检查、组织学与免疫组化的综合考虑与互补尤为重要。临床上需与以下疾病相鉴别：①前列腺癌。该病发病年龄较晚，伴PSA水平增高，结合B超、肛门指诊、MRI及前列腺穿刺活检术可明确诊断。②血管外皮瘤。间叶性软骨肉瘤血管丰富，活检标本中未见到岛状软骨细胞时易误诊为该病，多处取材并结合免疫组化可进行鉴别。③前列腺恶性叶状肿瘤。由上皮和间质成分组成，其中间质细胞明显增多，呈弥漫性分布，部分区域聚集成团；细胞有异型性，可见分裂相；上皮细胞增殖，形成腺管样结构，具有分泌功能，但无明显异型性；增殖的间质细胞将上皮形成的囊腔挤压、拉长形成特殊的叶状结构。

文献报道，1例21岁男性患者行耻骨后根治性前列腺切除术完整切除肿瘤，术后2个月复发，未予特殊治疗，术后4个月死亡。另外1例18岁男性患者亦行根治性前列腺切除术完整切除肿瘤，术后1年复发，给予化疗联合放疗，半年后全身转移死亡。本例患者行TUR-P术，发现膀胱右侧壁可见一肿大淋巴结，与周围组织粘连严重，无法手术切除，遂姑息治疗；术后患者拒绝接受化疗和其他进一步治疗，3个月后死亡。以上均说明该肿瘤具有恶性程度高、进展快、预后差的特点，容易复发和转移；其治疗首选手术根治切除 ,术后可选择放疗和(或)化疗。因肿瘤血管丰富，也可用血栓栓塞治疗[16]，若有局部复发者可适时行二次手术治疗[4]。该病比较罕见、治疗经验缺乏，其对放化疗的效果亦无明确报道。术后应对患者进行密切随访，进一步完善和补充治疗方案。

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收稿日期：(2015-04-04)

中图分类号：R737.25

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)48-0077-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.029

通信作者：徐勇，E-mail: Drxuyong@126.com

基金项目：天津市科技计划项目(11ZCGYSY02300)。