系统康复训练对肩关节上盂唇前后向损伤患者术后肩关节功能恢复的影响

2015-04-04张菁高小雁王小乐

山东医药 2015年48期

关键词：关节镜

张菁，高小雁，王小乐

(北京积水潭医院，北京100035)

系统康复训练对肩关节上盂唇前后向损伤患者术后肩关节功能恢复的影响

张菁，高小雁，王小乐

(北京积水潭医院，北京100035)

摘要：目的探讨肩关节上盂唇前后向损伤(SLAP)患者关节镜下修复术后肩关节功能恢复的最佳方法。方法研究对象为45例SLAP行肩关节镜下修复术患者。术前对患者行前瞻性认知干预，术后对其进行疼痛控制及分阶段康复训练。术前及术后3个月采用美国加州大学洛杉机分校(UCLA)肩关节评分标准评估肩关节功能。结果45例患者均获得随访，随访时间6～12个月，平均9.8个月。患者术前及术后3个月肩关节功能评分分别为(18.90±4.49)、(31.58±3.13)分，P<0.05。术后3个月，肩关节功能为优24例、良16例、可4例、差1例，优良率为91.08%。结论系统康复训练可促进SLAP患者术后肩关节功能恢复。

关键词：肩关节损伤；肩关节上盂唇前后向损伤；关节镜；系统康复训练

肩关节损伤是最常见的运动损伤之一，盂唇是肩关节损伤的好发部位。肩关节上盂唇前后向损伤(SLAP)是中青年人肩关节疼痛的常见原因之一，主要表现为肩关节弹响伴前肩疼痛和功能障碍，严重影响患者的生活质量[1]。近年来，越来越多的SLAP患者采用肩关节镜下微创修复手术治疗[2,3]。术后早期康复治疗有助于减轻局部组织水肿和炎症反应，加速组织愈合，减少术后并发症并恢复肩关节的正常力学机制[4]。本研究探讨系统康复训练对SLAP患者行关节镜下修复术后肩关节功能恢复的影响。

1资料与方法

1.1临床资料研究对象为2012年12月～2014年7月于我院行肩关节镜手术的SLAP患者45例，男27例、女18例；年龄26～64(51.47±3.41)岁；损伤至手术时间为3周～5个月；右肩损伤30例，左肩损伤15例；运动损伤20例，跌伤、车祸伤25例；SLAP Ⅱ型33例，Ⅳ型12例。

1.2系统康复训练方法

1.2.1入院后手术技巧讲解入院即向患者讲解肩关节镜下手术技巧和方法(包括术后锻炼计划、肩关节锻炼方法和锻炼后并发症处理等)，耐心向患者讲解宣传册内容并给予必要演示。做好术前全麻准备，介绍手术方法、术后可能出现的并发症及处理方法，介绍成功病例让患者对手术有充分的了解，使患者消除紧张情绪并能主动配合术前准备；告知术后患肢正确体位、减轻疼痛方法及康复锻炼的相关知识，让患者初步了解术后康复训练的计划和实施步骤，为术后分阶段康复训练做好准备。

1.2.2术后伤口护理及疼痛干预关节镜切口较小，以无菌吸水敷料包扎。注意观察切口处敷料渗血情况，如敷料渗出较多，应告知医生给予更换新敷料。术后立即给予持续冰敷患肩周围，冰敷期间切口敷料与冰袋之间应该放置一层塑料薄膜[5]。注意观察肩关节伤口肿胀程度及患肢末端血运、颜色、皮温等变化。患者卧床时患侧肘部垫软枕，使患肢保持略前屈位；站立位时用肩关节专用吊带固定，使肩关节保持外展50°位。手术当天给予安置静脉镇痛泵持续止痛。密切观察患者疼痛情况，指导患者合理使用镇痛泵，观察镇痛泵的止痛效果，对镇痛泵不敏感的患者给予口服或肌注止痛药。

1.2.3分阶段康复训练及护理①第1阶段(术后0～6周)：制动康复训练。嘱患者术后6周内暂不行患肩肩部锻炼，被动活动肘关节，主动活动腕关节及手指各关节。术后第1天进行握拳、分合手指、屈伸腕，每组15～20次，每日2～3组。术后3～4天行前臂和上臂肌等长收缩锻炼，循序渐进至术后2周时，每天10组，每组10次，每次收缩5 s后休息5 s。待1周之后开始在肩关节完全放松的状态下进行钟摆训练，每组10～15次，每日2～3组。以后逐渐增加运动量，以患者接受为宜。术后2周开始肩关节被动牵拉，进行肩周肌肌力等长收缩训练和肩周肌闭链练习，每组15～20次，每日2～3组；但避免超过中立位的外旋和超过身侧的后伸训练。训练后冰敷患肩20～30 min。患者出院前制定个体化肩关节康复计划，让患者及家属掌握各个阶段的康复锻炼方法，在家自行锻炼，由家属监督并帮助完成。以每周一次电话随访或缩短复诊时间等措施了解患者康复训练完成情况及遇到的问题，并汇报给经治医生，随时调整康复计划，最终达到完成康复计划的目的。②第2阶段(术后7～8周)：肩关节保护性锻炼。鼓励患侧手参与日常生活动作训练。术后第6周去除肩关节专用吊带，进行肩关节被动运动训练和主动助力训练，采用滑轮、棍棒等器具进行外旋运动以牵拉后关节囊。逐渐增加三角肌和肩袖肌群肌力抗阻力训练、肩胛骨运动控制训练及本体感觉训练，每组练习20～30次，每日2～3组。让患者用健肢协助患肢完成被动运动，根据疼痛情况控制用力程度及锻炼次数；患肢在做主动运动时动作要平衡缓慢，尽量达到最大幅度并加以维持；在做助力运动时由健肢帮助患肢或通过棍棒、滑轮等简单装置辅助完成，对患肢主动运动施加辅助力量，形成健肢辅助患肢完成的半主动型的运动模式。 ③第3阶段(术后9～16周)：肩关节全方面功能恢复锻炼。术后9周开始行患肩全范围活动，暂不行肌力锻炼。继续扩大肩关节主动活动范围，以达到肩关节运动的最大范围。采用肩关节训练器械辅助进行训练；继续进行肩关节周围肌群肌力抗阻训练。术后9周开始进行肘关节屈伸抗阻训练、肩胛骨运动控制训练及肩袖稳定性训练。在肌力训练过程中，遵循反复、低能量、循序渐进的原则，以不过度疲劳为宜。增加肩关节肌肉耐力训练，保证肩关节的稳定性，每组20～30次，每日2～3组。术后12周开始进行各方向抗阻肌力练习，全面恢复日常生活动作，超过肩关节水平面的前屈、外展、主动后伸、内外旋各方向抗阻肌力练习，借助哑铃或沙袋行肩周肌等张练习、借助墙壁作为阻力行多角度等长练习，整个关节运动幅度中每隔20°～30°做一组等长练习[6]。根据疼痛感觉控制用力程度，以引起轻度疼痛感为宜。④第4阶段(术后17～24周)：运动功能全面恢复训练。继续加强肩关节周围肌群和肱二头肌肌力抗阻训练，进行日常生活肩关节灵活性和协调性训练，术后20周开始进行投掷训练、技巧训练及姿势矫正，每天2～3次，每次30～60 min。逐渐恢复原工作和运动水平。

1.3肩关节功能评定手术前后均采用美国加州大学洛杉机分校(UCLA)肩关节评分标准[4]评估肩关节功能，最高分为35分， 34～35分为优、28～33分为良、21～27分为可、≤20分为差。

2结果

患者均获得随访，随访时间6～12个月，平均9.8个月。患者术前肩关节功能评分为(18.90±4.49)分，术后3个月为(31.58±3.13)分，P<0.05。术后3个月，肩关节功能为优24例、良16例、可4例、差1例，优良率为91.08%。其中肩关节功能差者为68岁女性，因肥胖并伴有冠心病，对疼痛敏感，静脉镇痛泵不良反应较大(恶心呕吐等)，镇痛泵一直处于关闭状态，影响了康复锻炼计划的实施，术后10个月因肩关节功能受限再次住院行粘连松解，功能恢复较前好转。

3讨论

肩关节的稳定性主要依赖于肩袖、关节囊和盂唇。盂唇的撕裂很难修复，是肩关节疼痛、不稳的主要原因[7]。目前认为SLAP的主要机制为肱二头肌肌腱受到过度牵拉应力[8]，盂肱关节受到挤压、剪切力或上盂唇退变[9]。SLAP临床上分为4型，Ⅱ型最常见，占41.0%～55.0%[10]。合并肩关节盂前后延续损伤是肩关节盂唇损伤的严重类型，多发生于运动损伤或意外交通伤[11]。关节镜下SLAP修复术是治疗SLAP的有效方法，术后肩关节活动度无明显受限[12，13]。研究证实，系统康复训练可以明显减轻局部组织水肿和炎症反应，加速组织愈合，减少术后并发症的发生，预防肩关节及周围组织粘连[14]。术后早期康复应注意在不损伤修补的盂唇及肱二头肌长头肌腱在上方盂唇处的附着点的基础上，进行关节活动度和肌力训练。肩关节盂唇愈合需8～12周，根据肩关节盂唇愈合的组织学和生物力学变化进行不同恢复阶段的康复治疗可促进组织修复及功能恢复[15]。肩关节功能恢复涉及正常关节解剖结构恢复、关节动静力稳定结构维持以及神经、肌肉反射协调等[16]，贯穿整个康复过程，康复训练的目的为消除疼痛、促进肩关节盂唇局部组织愈合、增强肩袖肌肌力、稳定肩关节、恢复肩关节正常活动范围以及日常生活动作和运动能力。肩关节功能的全面康复需要大约1年的时间，患者住院期间达不到预定的康复效果。本研究制定了系统康复训练计划，在患者出院前发放肩关节锻炼各阶段的指示彩图，并按照个体差异指导患者进行长期个体化的肩关节康复计划，让患者及家属了解各个阶段的康复锻炼计划和方法，采取每周一次电话随访或缩短复诊时间等措施，了解患者康复训练完成情况及遇到的问题，并汇报给经治医生，随时调整康复计划，最终达到完成康复计划的目的。本研究证实系统康复训练可促进SLAP患者术后肩关节功能的恢复。

参考文献：

[1] 崔芳,王惠芳,王予彬,等.康复训练对肩关节镜下SLAP损伤修复术后患者肩关节功能恢复的影响[J].中国运动医学杂志,2013,32(5):394-397.

[2] Smith CD, Masouros SD, Hill AM, et al. The compressive behavior of the human glenoid labrum may explain the common patterns of SLAP lesoons[J]. Arthroscopy, 2009,25(5):504-509.

[3] 王玉理,雷益,徐化剑.肩关节SLAP损伤MR直接造影与关节镜的对照研究[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2013,13(34):1887-1888.

[4] Friel NA, Karas V, Slabaugh MA, et al. Outcomes of type Ⅱ Superior Labrum anterior to posterior(SLAP)repair： Prospective evaluation at a minimum two—year follow-up[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2010,19(6):859-867.

[5] Wise MB, Uhl TL, Mattacola CG, et al. The effect of limb support on muscle activation during shoulder exercises[J]. Shoulder Elbow Surg, 2004,13(6):614-620.

[6] 徐展,张烨,杨丽丹,等.肩关节镜手术38 例的术后护理[J].中国误诊学志,2013,36(12):9045-9046.

[7] 施培华,虞和君,黄悦,等.关节镜下肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征[J].中华骨科杂志,2004,24(3):170-173.

[8] Cooper DE, Amoczky SP, O′Brien SJ, et al. Anatomy histology and vascularity of the glenoid labrum. An anatomical study[J]. J Bone Joint Surg (Am), 1992,74(1):46-52.

[9] Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, et al. SLAP lesions of the shoulder[J]. Arthroscopy, 1990,6(4):274-279.

[10] Maffet MW, Gartsman GM, Moseley B. Superior labrumbiceps tendon complex lesions of the shoulder[J]. Am J Spots Med, 1995,23(1):93-98.

[11] Jin W, Byu KN, Kwon SH, et al. MR ar-thrography in the differential diagnosis of type Ⅱ superior labral anteropostarior lesion and sublabral recess[J]. MR, 2006,187(6):887-893.

[12] 黄华扬,郑小飞,张余,等.肩关节镜下缝合锚钉修复合并关节盂唇前后延伸撕裂的严重SLAP损伤[J].中华关节外科杂志(电子版),2012,4(6):561-567.

[13] 于国胜,崔国庆,王健全,等.肩关节上盂唇前后向损伤的关节镜治疗[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(10):911-914.

[14] 朱以明,姜春岩,鲁谊,等.全关节镜下手术治疗骨Bankart损伤的术后疗效分析[J].中华外科杂志,2011,7(49):603-606.

[15] 尹锐锋,李振武.关节镜下小切口肩袖修补术修复肩袖撕裂22例疗效观察[J].山东医药,2007,30(47):114.

[16] 陈先军,庞清江,葛志斌,等.关节镜下缝合锚钉修补治疗不稳定型肩关节上盂唇前后向损伤[J].现代实用医学,2011,11(23):1232-1233.