不同浓度罗哌卡因腰丛坐骨神经联合阻滞在下肢手术中的应用

谢林波(中国人民解放军海军总医院,北京 100048)

不同浓度罗哌卡因腰丛坐骨神经联合阻滞在下肢手术中的应用

谢林波(中国人民解放军海军总医院,北京 100048)

摘要：目的观察不同浓度罗哌卡因腰丛坐骨神经联合阻滞在下肢手术中的应用效果。方法择期接受膝及膝关节以下手术患者60例，随机分为0.3%罗哌卡因神经阻滞麻醉组(L组)和0.4%罗哌卡因神经阻滞麻醉组(H组)，每组30例。两组均采用神经刺激仪定位进行腰丛坐骨神经联合阻滞，L组给予0.3%罗哌卡因24 mL坐骨神经阻滞与20 mL腰丛神经阻滞。H组给予0.4%罗哌卡因20 mL坐骨神经阻滞与13 mL腰丛神经阻滞。观察并比较两组腓浅神经、腓肠神经外侧皮支、胫神经根内侧支阻滞起效时间及起效时间>20 min的例数、麻醉效果。结果L组腓浅神经、腓肠神经外侧皮支、胫神经根内侧支阻滞起效时间分别为(8.9±4.5)、(8.2±4.0)、(7.9±5.1)min；H组分别为(9.1±5.1)、(8.3±3.2)、(8.2±4.2)min，两组比较，P均>0.05。L、H组患者起效时间超过20 min的患者分别为3、2例，两组比较，P>0.05；麻醉效果良好患者分别为30、24例，两组比较，P<0.05。结论相同剂量时，0.3%较0.4%罗哌卡因腰丛坐骨神经联合阻滞在下肢手术中麻醉效果好。

关键词：罗哌卡因；坐骨神经；局部麻醉；神经阻滞

传统的神经阻滞多采用盲探式操作，其成功率低、并发症发生率高[1]。近年来，神经刺激仪定位下神经阻滞以其成功率高、阻滞效果确切、并发症少等优点已在临床逐渐应用[2]。腰丛联合坐骨神经阻滞对呼吸、循环、泌尿及消化系统干扰少，在国内外越来越受到重视。罗哌卡因作为一种长效局部麻醉药具有阻滞时间长、运动与感觉分离好、毒性小等优势，尤其对于患有心肺脑等多种疾病或功能障碍的老年人下肢手术尤为适用，但对其应用的最佳浓度选择临床上没有达成一致。本研究在神经刺激仪引导下，对接受膝及膝关节以下手术患者采用不同浓度相同剂量的罗哌卡因进行腰丛坐骨神经联合阻滞，比较其麻醉效果，旨在探讨最佳浓度，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年3月~2014年2月中国人民解放军海军总医院收治的择期接受膝及膝关节以下手术患者60例，随机分为0.3%罗哌卡因神经阻滞麻醉组(L组)和0.4%罗哌卡因神经阻滞麻醉组(H组)，各30例。L组男18例、女12例，年龄57~80岁，合并高血压、冠心病者22例，合并糖尿病者11例。H组男19例、女11例，年龄55~82岁，合并高血压、冠心病者23例，合并糖尿病者12例。所有患者为美国麻醉医师协会(ASA)分级的Ⅰ~Ⅲ级，排除有局麻药物过敏史、沟通障碍、手术侧下肢神经损伤或皮肤感觉异常者。两组患者年龄、性别等方面比较差异无统计学意义。

1.2腰丛联合坐骨神经阻滞方法患者入室后开放上肢静脉，输注乳酸钠林格氏液。常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度。两组均使用德国贝朗公司生产的STIMUPLEX-DIG神经刺激器、10 cm神经刺激针。先行腰丛阻滞:患者侧卧于手术台，阻滞腿在上，非阻滞腿屈曲收腹，于第三腰椎棘突旁5 cm为腰丛穿刺点，矢状方向进针避开横突，当调整电流到0.3 mA时股四头肌仍有抽搐即可给药。L组以0.3%罗哌卡因20 mL腰丛神经阻滞，H组以0.4%罗哌卡因13 mL腰丛神经阻滞。然后行坐骨神经穿刺:患者保持侧卧，非阻滞腿保持伸直，阻滞腿髋关节弯曲约40°，在股骨大转子与髂后上极连线中点做垂直线，以靠内侧距离5 cm为穿刺点。垂直皮肤进针引出相应肌群收缩，当电流减至0.3 mA时仍有腓肠肌收缩或足曲趾曲时给药。L组给予0.3%罗哌卡因24 mL坐骨神经阻滞，H组给予0.4%罗哌卡因20 mL坐骨神经阻滞。两组患者麻醉均为同一医师操作。

1.3观察方法记录两组患者腓浅神经、腓肠神经外侧皮支、胫神经根内侧支阻滞起效时间；起效时间>20 min的例数；麻醉效果[麻醉效果分级:①良好:手术无痛或手术轻微疼痛，不需或只需加用少量芬太尼(<3 μg/kg)即可完成手术;②差:疼痛剧烈,需加用>3 μg/kg芬太尼,改为全身麻醉]。

2结果

L组腓浅神经、腓肠神经外侧皮支、胫神经根内侧支阻滞起效时间分别为(8.9±4.5)、(8.2±4.0)、(7.9±5.1)min；H组分别为(9.1±5.1)、(8.3±3.2)、(8.2±4.2)min，两组比较，P均>0.05。L、H组患者起效时间>20 min的患者分别为3、2例，两组比较，P>0.05；麻醉效果良好患者分别为30、24例，两组比较，P<0.05。

3讨论

罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药，其对心血管及神经系统的毒性均较低，现已广泛应用于外周神经阻滞[3]。研究[4]显示，罗哌卡因在低剂量时可产生感觉阻滞且仅伴有局限性的、非进行性的运动阻滞，高剂量时则可达到显著的镇痛作用，故其具有麻醉与镇痛的双重效应。外周神经阻滞技术操作简单、安全有效、适应证广泛，但传统方法存在阻滞不全、失败以及并发症等风险。外周刺激仪弥补了传统方法的缺陷，使外周神经阻滞客观、准确，进而提高神经阻滞成功率。腰丛联合坐骨神经阻滞是一种对全身呼吸、循环影响极小的麻醉方式，既能保证良好的下肢麻醉效果，又可避免腰椎穿刺，无交感神经的阻滞[5～7]；其不仅对老年患者认知功能损害较轻，对免疫抑制作用较低，且患者满意度较高。腰丛坐骨神经联合阻滞可以降低麻醉费用，减少术中出血和术后渗血，术中生命体征平稳，而且还对胃肠道功能无影响、无腰麻后头痛及术后恶心呕吐、不需禁食等优点。尤其术后无需导尿，降低了尿路感染，减少了导尿带来的应激反应和不适。但其在临床实施方法，给药的浓度、剂量各有不同。影响腰丛阻滞效果的临床因素包括局麻药的浓度、容量[8,9]。因需同时阻滞腰丛发出的股神经、闭孔神经、股外侧皮神经及骶丛发出的坐骨神经等粗大的神经，腰丛联合坐骨神经联合阻滞常常需短时间内注入大量局麻药物，增加了局麻药中毒的风险[10]。

本研究在保证低局麻药总量的情况下，采用低浓度高容量阻滞及高浓度低容量阻滞进行对比，同时应用神经定位刺激仪增加了穿刺成功率。结果发现两组神经阻滞起效时间无明显差别，而低浓度高容量患者得到良好的麻醉效果，但高浓度低容量患者有6例出现阻滞不全需辅助应用其他麻醉药的情况。本研究结果表明，低浓度高容量在腰丛坐骨神经阻滞中的作用安全有效、且并发症少[11,12]。有研究[13]表明，罗哌卡因浓度越高，运动神经纤维越容易被阻滞。由此可见，在临床工作中，相同剂量时，0.3%较0.4%浓度的罗哌卡因腰丛坐骨神经联合阻滞在下肢手术中麻醉效果好。

参考文献：

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(收稿日期：2014-10-15)

中图分类号：R614.3

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)11-0067-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.11.027