张仲景应用桂枝治疗发热的配伍及机理浅析

王怀茂 赵鸣芳 南京中医药大学(南京 210046)

·医经研读·

张仲景应用桂枝治疗发热的配伍及机理浅析

王怀茂 赵鸣芳 南京中医药大学(南京 210046)

在辨治发热时，张仲景灵活而充分的应用了桂枝“发汗解肌，温通经脉，助阳化气”的功效。本研究梳理分析《伤寒杂病论》中明确使用桂枝治疗发热的方证条文，对单纯外感发热者单用桂枝发汗解肌；对本有宿疾内伤、体质偏弱而兼外感风寒的患者则用桂枝辅助麻黄辛温发汗、开腠理散表寒；对于内伤发热，则重点发挥桂枝“温通经脉、助阳化气”的作用。

《伤寒杂病论》中，包含桂枝并明确以发热为适应症的方剂共有16个：桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、桂麻各半汤、桂二麻一汤、桂枝人参汤、竹叶汤、小柴胡汤加减法、柴胡桂枝汤、五苓散、厚朴七物汤、芪芍桂酒汤、小建中汤、温经汤、肾气丸，可见张仲景十分重视桂枝在发热治疗中的作用。《中药学》的桂枝功效为“发汗解肌、温通经脉、助阳化气”[1]。纵观张仲景应用桂枝治疗发热的方证条文，充分的体现了桂枝的这些功效，在外感发热治疗时注重发汗解肌的作用，在内伤发热治疗时注重温通经脉、助阳化气的作用。本文通过分析16个方剂的条文，按照外感发热和内伤发热的不同，浅析张仲景应用桂枝治疗发热的配伍及机理。

1 桂枝治疗外感发热的配伍及机理 上述16个方剂中，有12个张仲景用于外感发热的治疗，桂枝在其中发挥着不同程度的“发汗解肌”作用。

1.1 单味桂枝发挥解肌除热的功效 桂枝辛甘温，能够发汗解肌、外散风寒，但其发汗开腠的力量较麻黄温和，更适宜于本有宿疾内伤、体质偏弱而外感风寒的患者，所治发热通常热势不高，常伴有汗出恶风等表虚的症状。现代研究认为桂枝中主要成分桂皮醛、桂皮酸钠具有良好的抗流感病毒作用[2]。

桂枝配伍小柴胡汤：仲景在第96条小柴胡汤的加减法中写道“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。”很明显，“不渴”与“去人参”相对应，“外有微热”与“加桂枝三两，温覆微汗愈”相对应。鉴于前半部分条文已经提到了往来寒热，故此时外有微热区别于少阳病之往来寒热，是太阳中风表邪不解的表现，因此仲景用桂枝发汗解肌、外散风寒。之所以将桂枝配伍小柴胡汤放在第一位，是因为在本条文中仲景直接将外有微热与加桂枝相对应，突出了桂枝解肌除热的作用。相似的还有第146条，仲景将柴胡桂枝汤用于邪入少阳而太阳表证未罢，柴胡桂枝汤实际是小柴胡汤与桂枝汤的合方，其中桂枝起到解肌发汗除热的作用。周晓虹应用柴胡桂枝汤治疗太阳少阳合病的外感高热，一剂即效[3]。

桂枝配伍扶正药物：桂枝人参汤实际上是理中汤加桂枝。163条说：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。”理中汤治疗太阳病误下而导致的里虚寒下利不止、心下痞，桂枝用于治疗表邪未尽陷于里的发热。熊燕治疗太阳病误治，表寒内陷，协热下利，治用桂枝人参汤温中阳、透表寒之邪于外[4]。

桂枝汤也是通过扶正解表治疗外感发热。赵鸣芳认为桂枝汤中“桂枝、生姜温中和胃，甘草、大枣补中益气，芍药缓急，共成温中补虚、和中缓急之方；桂枝汤的“解肌 ”是建立在温中补虚、健运中焦的基础之上的[5]。说明桂枝汤不仅发汗解肌，而且具有温中补虚的作用。桂枝汤的“发热”是患者体质较虚表邪不解的表现。所治翕翕发热即是指像羽毛披在身上一样，热势轻浅。于会勇等采用桂枝汤加白薇治疗婴幼儿发热30例，有效率达96.7%；认为婴幼儿脏腑柔弱,受外邪侵袭而发病,发病后极易表现为脾失健运,纳差乏力,或腹泻等中焦运化失调,与桂枝汤的主治病机相应[6]。

《金匮要略·妇人产后病》：“产后中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之”，虽然仍是产后中风出现发热、头痛，用桂枝、葛根、防风祛除外邪以除热，但伴有真阳上浮之面正赤、喘，因此用人参、附子扶固欲脱之正气。梅大钊治疗产后正气大虚而复感风寒，以竹叶汤加减,益气温阳解表，其中桂枝即发挥了解表除热的功效[7]。

桂枝配伍利水或通下药物：五苓散和厚朴七物汤可以联系起来看，一方主以小便不利、一方主以大便不通，但张仲景在两方中都使用了桂枝来治疗表证发热。如“若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”表邪未解，故见脉浮、发热、头身疼痛；水饮蓄结于下焦，故出现小便不利，蓄水更甚者影响气化，津液不布故出现消渴。桂枝温散的性质使五苓散“作用非‘利小便’ 一端 ，而是几乎参与了水液代谢的全过程”[8]。其在方剂中一方面解肌散邪除热，另一方面温阳化气祛水湿。在《金匮要略·腹满寒疝宿食病》中言“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”厚朴七物汤即是由桂枝汤去芍药加小承气汤组成的，仲景用于治疗阳明腑实不甚兼表邪未解。腹满而饮食如故，说明病情有向阳明腑实发展的趋向，但程度较轻，故用小承气汤通泻肠腑以除腹满；发热十日而脉浮，是表邪未解，故用桂枝解肌除热。

1.2 桂枝配伍麻黄达到辛温散寒发汗除热的功效 桂枝配伍麻黄时，多发挥的是辅助麻黄辛温发汗的作用。麻黄汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、小青龙汤、大青龙汤都是以桂枝配伍麻黄作为核心的解表方剂，条文中皆明确以发热作为适应症，其病机可以概括为不同程度的太阳伤寒表实证。相较于上述单用桂枝发挥解肌除热的方剂，桂枝配伍麻黄的发汗力量更强，适宜体质强壮、腠理致密无汗，其所治发热通常热势较高。

麻黄汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤所治疗的伤寒表实证较为单纯，恶寒发热贯穿于始终。表邪郁闭最重者，表现为麻黄汤证的持续性高热，应用麻黄3两、桂枝2两；表邪郁闭次重的，表现为桂麻各半汤证的发热恶寒、热多寒少、一日二三度发，麻黄只用1两，桂枝1两16铢；最轻的桂枝二麻黄一汤仅仅是发热恶寒、一日再发，麻黄用量进一步减少为16铢，配伍桂枝1两17铢。伤寒表实证兼有烦躁时，加用石膏清内热，就成为了大青龙汤；若兼有干呕或咳嗽伴有大量清稀痰涎，加用半夏、干姜、细辛温化寒饮，就成为了小青龙汤。

2 桂枝治疗内伤发热的配伍及机理 张仲景也多次将桂枝用于内伤发热的治疗，这一学术思想主要体现在《金匮要略》中。如《金匮要略·血痹虚劳病篇》说“虚劳里急……手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”《金匮要略·妇人杂病篇》提到“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热……当以温经汤主之。”“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧……宜肾气丸主之。”从用药配伍的角度分析，小建中汤、温经汤、肾气丸三方皆是温润濡养之剂，条文中所言“发热”是阴液不足所致的虚热，因此均在大队的滋润濡养药中，稍佐以桂枝以通阳，将原本甘寒的大队滋阴药物变为甘温，体现了其“温通经脉、助阳化气”的作用，使三方既能够滋养阴液以除虚热，又不伤及阳气。桂枝用量虽小，却左右着整个方剂的性味。

在《金匮要略·水气病》一章中，仲景应用芪芍桂酒汤治疗黄汗，也提到了发热，即“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。”脉自沉，说明黄汗并非表证，其病机在于寒湿郁遏肌表而身肿，郁久而发热。应用桂枝配伍黄芪，温通经脉，实卫固表，逐寒湿于体外。

3 小 结 综上所述，在辨治发热时，张仲景灵活而充分的应用了桂枝“发汗解肌，温通经脉，助阳化气”的功效。对于外感发热，或单用桂枝发汗解肌在本有宿疾内伤、体质偏弱而兼外感风寒的患者；或用桂枝辅助麻黄辛温发汗、开腠理散表寒，适宜于病性相对单纯、体质强壮的患者。对于内伤发热，则重点发挥桂枝“温通经脉、助阳化气”的作用。发热这一症状，极易理解为热证而用清热解毒的方法治疗，而张仲景对桂枝的应用提示我们不能见到发热就考虑清热退烧，一定要综合考虑患者的体质、兼症等，辨识清楚病性病位、适应症才有望取得理想的效果。本文所引《伤寒论》原文均出自刘渡舟《伤寒论校注》人民卫生出版社1991年版；《金匮要略》原文均出自张琦《金匮要略讲义》上海科学技术出版社2008年版。

[1] 高学敏.中药学 [M]．北京：中国中医药出版社，2002：53-54.

[2] 汤 奇，刘 蓉，杨发龙，等.桂枝挥发油与桂皮醛抗流感病毒作用的实验研究 [J].时珍国医国药，2012,26(7)：1622-1644.

[3] 周晓虹，柴胡桂枝汤临证应用举隅 [J].山西中医，2014,30(6)：42-43.

[4] 熊 燕，桂枝人参汤临床运用举隅 [J].实用中西医结合临床，2014,14(2)：62-63.

[5] 赵鸣芳，桂枝汤的应用思路及作用机理分析 [J].江苏中医药，2005,26(1)：39-42.

[6] 于会勇，卢思俭，陆丽萍，刘培民，桂枝汤加白薇治疗婴幼儿发热30例 [J].陕西中医，2003，24(6)：493-494.

[7] 梅和平，梅雯明，梅大钊运用经方治疗妇科病经验介绍 [J].陕西中医，2009,30(9)：1239.

[8] 赵鸣芳，五苓散的应用思路及机理分析 [J].江苏中医药，2005,26(7)：36-38.

(收稿2014- 08-12；修回2014-09-28)

桂枝 中药配伍 @张仲景

R222.2

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.02.057