高上林辨治咳嗽经验*

季艳丹 裴瑞霞 张家林 指导 高上林 西安市中医医院内分泌科 (西安710001)

高上林辨治咳嗽经验*

季艳丹 裴瑞霞 张家林 指导 高上林 西安市中医医院内分泌科 (西安710001)

目的：通过总结高上林主任医师多年临诊经验，探寻对咳嗽病行之有效的治法。方法：从病因病机、辨证论治、并附以经典病案，进一步证实其疗效。结论：不拘泥于古法，强调西为中用，最后明确病因病机特点、所累及脏腑、传变规律，进行针对性治疗，可取得显著疗效。

咳嗽是肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或咳吐痰液的一种肺系病证。有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽。临床上多为痰声并见，很难截然分开，故以咳嗽并称，是内科中最为常见病证之一，发病率甚高。临床医者常有“百病惟咳嗽难医”之感慨。今有幸跟随高老临诊，获益匪浅，现将其治疗咳嗽经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机 《内经》对咳嗽的成因、症状及证候分类、病理转归及治疗等问题均进行了较为详细的论述。此后历代医家如汉代张仲景在其著作中体现了对咳嗽进行辨证论治的思想，隋朝巢元方在《内经》脏腑咳的基础上，又论述了风咳、寒咳等不同咳嗽的临床证候。此后均有所发展，尤其到明代，医家张景岳首次在《景岳全书·咳嗽》中将咳嗽归纳为外感、内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程，丰富了辨证论治的内容，书中指出“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。《明代杂著》指出咳嗽“治法须分新久虚实”，至此咳嗽的理论渐趋完善，切合临床实际。因肺为娇脏，易受内外之邪侵袭为病，导致肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。高老认为外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致；若不能及时驱邪外出，可进一步演变转化，表现风寒化热，风热化燥，或肺热蒸液成痰，痰热蕴肺等情况。内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。肺失宣降，肺气上逆是咳嗽的基本病机，病位主要在肺，与肝心脾肾密切相关。治疗时应辨清邪正虚实。外感咳嗽多实证，以祛邪利肺为治疗原则，选用散寒、清热、祛风、润燥之法。内伤咳嗽，多属邪实正虚，以祛邪扶正，标本兼顾为治疗原则，分别采用益气养阴、化痰清火之法。此外，还应关注肝脾肾的兼顾治疗。

2 辨证论治 高老临证不拘泥于古法，强调西为中用，首先通过现代检查手段明确是否存在肺结核、肺部肿瘤、肺部感染等疾病存在，以便对治疗方案及效果做出评估。其次排除药物性致咳。最后才能更深一步明确病因病机特点、所累及脏腑、传变规律，进行针对性治疗，提高临床疗效。

2.1 早利咽喉 外邪袭肺，发为咳嗽，高老认为其侵入途径不外乎有二：其一从皮毛侵入，因肺之合皮毛，外邪从所合到肺；其二从口鼻通过咽喉犯肺，肺之门户为咽喉。症见：咽痒、咽干或咽痛、呛咳为主，治疗以解表利咽止咳为法。若为脏腑失调，久咳老嗽，迁延伤及正气，致阴虚肺燥，津液被灼，肺失滋润，致肃降无权，肺气上逆发为咳嗽者，症见：咽喉干涩，频频清嗓作咳，干咳无痰为特征，治疗以润肺利咽止咳为法。随证及早加入利咽之品，止咳疗效显著。

2.2 宣肃有度 宣法适用于外感犯肺所致咳嗽，高老认为此时邪气轻浅，应以疏散外邪、宣通肺气为法，因势利导，予邪出路，开门逐寇，邪去则肺复清虚，咳嗽止。常在方中加入桔梗等轻宣肺气之品，不可宣肺太过避免伤及正气。此时忌敛肺止咳，若过早选用收涩镇咳之品，势必引邪入里，闭门留寇，反使咳嗽经久不愈。宣法同样可用于内伤咳嗽，即咳嗽日久，由实转虚者，可加入少量宣肺之品，顺势以助肺之力，达到较好疗效。若表证已解，咳嗽不止，甚则肺胀胸满，咳喘痰多，气逆上涌，呛咳频作，脉多见弦滑，多由脏腑失调，影响肺气肃降所致。此时当用肃肺降气之法，使上逆之肺气得以下降。高老认为宣肃之法需相辅相成，主次有序，同时根据辨证联合清肺、润肺、化痰、祛痰血之品。

2.3 不忘健脾 脾胃与肺具有土金相生母子关系，机体气得生成主要依赖于肺的呼吸功能和脾的运化功能。这说明脾运化功能的强弱决定肺气的盛衰，肺气不足多与脾气虚弱有关。所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳。如陈士铎《石室秘录》中所载“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气由养，则土自生金”。肺与脾在病理上相互影响，主要表现在气的生成不足与津液的代谢失常。其一，脾胃为人体气机升降之枢，脾胃升降与肺主宣发肃降功能的相互影响。其二，土能生金，当脾受病时，脾土不能生养肺金，则可导致肺气不足，皮毛不固，易感受外邪而引起咳嗽等。其三，在津液输布和代谢方面，脾失健运，津液代谢障碍，水湿停滞，则聚而生痰成饮，多影响肺的宣发和肃降，可出现咳痰喘等临床表现。故前人云“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。赵献可在《医贯》中说：“咳嗽治之之法，不在于肺而在于脾”。高老常说痰由脾生，脾病及肺；咳嗽日久亦可损伤脾胃，致正气亏虚。故临证既注重痰浊阻肺、肺失宣肃之标，更需兼顾脾虚痰湿内生之本。选用健脾渗湿之品以振脾运，脾旺则湿气不留，痰无从以生；脾旺则正气充足，方能驱邪外出。临床常用四君子汤合二陈汤化裁，常用药物由北沙参、党参、茯苓、白术、姜半夏、陈皮、薏苡仁等，体现高老“治病必求于本”的观点。

2.4 巧从肝治 肺居上焦，主降，其气清肃，肝居下焦，主升、主疏泄，其气升发，二者一降一升，相互协调，共同维持气机升降，使气息匀和。如情志不遂，肝气郁结，枢机不利，可诱发或加重肺主肃降功能失调，肝肺失调，可导致咳发不止。肝火上炎，木火刑金，肺失清肃，发为咳嗽。根据辨证，适时选用疏肝、清肝、养肝、平肝、柔肝之品，从肝论治，拓展思路，巧用肝肺之间联系，重视肝病及肺的病机特点，加以治疗该病，临床收效甚佳。

2.5 止咳固本 肺主气，脾为气之源，肾为气之根，故脏腑传变而言，主要是肺脾肾三脏之间的相移。《景岳全书·咳嗽》中提及“五脏皆有精气而又惟肾为元精之本，肺为元气之主，故五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺由脾以极于肾。”故此可推知，由肺及脾至肾的传变是病情由轻转重的过程。高老在治疗外感或内伤咳嗽均以扶正固本为基本大法，喜在方中加用山药平补肺脾肾三脏之气，脾肾旺盛，正气充足，驱邪外出。

2.6 久咳宜化 咳嗽日久不愈，导致络脉瘀阻，原因有二：其一久咳脏腑失调，痰浊内生，痰浊痹阻，气机壅遏，血行瘀滞；其二久咳由肺及肾，耗气伤阴，气不煦血不濡，阴不足血不畅。应“怪病亦当责之于郁”之理，对此久咳顽疾者，仍用常法，效果欠佳[1]。高老在临证中，随证寒热虚实酌情加用郁金、丹皮、川芎、当归等活血化瘀之品，使气血畅通，脉络宣达，痰浊随之而化，达通瘀止咳之效，临床疗效显著。

3 经典病例 例1.张某，男，34岁，形体肥胖，反复咳嗽、咳痰3d为主诉就诊。5d前不慎受寒，出现恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽，咳痰，自服感冒药后，恶寒发热、鼻塞流涕症状消失，但咳嗽、痰多色黄，口干、口苦，舌红，舌苔黄腻，脉滑数。证属痰热内蕴，治宜清热化痰，方用小柴胡汤合二陈汤化裁：柴胡、姜半夏、生甘草、竹茹各10g，黄芩6g，陈皮，茯苓各15g，薏苡仁、生山药各30g。本方体现祛邪扶正思想，在刘惠霞等使用的“补母止嗽汤”的重要成分之一即为半夏，对久咳患者的疗效十分显著，陈皮理气健脾，现代药理研究表明其挥发油有祛痰、止咳、平喘作用[2，3]。竹茹加强清热化痰之效，服药6剂而愈。

例2.孔某，女，40岁，阵咳无痰1月余，服中西药治疗，效果欠佳，上症渐重。咳时牵引胸及两胁肋作痛，不喜揉按，双太阳穴阵发作痛，口干口苦，心烦，纳可，夜休差，二变正常，舌红，苔薄黄，脉弦。证属肝火犯肺，肝肺气机升降失调,肺气上逆,从而影响肺气肃降，引发咳嗽[4、5]。治宜清肝泻火、理气止痛，方用四逆散化裁：柴胡、厚朴、郁金、竹茹、生甘草各10g，枳壳12g，白芍、陈皮各15g，川楝子9g，生山药30g。上方服用3剂后，症状明显减轻，舌质正常，苔薄黄，脉弦。提示肝气已疏，气机稍畅，但余火未熄，须防其复燃。上方去川楝子，继续服用3剂，以善其后。

4 小 结 治咳高老常告诫我辈临诊需注意以下几点：不能见咳单纯止咳，须根据病因对因治疗；外感咳嗽忌敛咳致闭门留寇；内伤咳嗽当避免宣散太过伤及正气，治疗时勿忘护正；整体出发，肺脾肾肝心兼顾之；久病致咳，分清虚实主次。只要辨证准确，紧扣病机，遣方用药方能效佳。

[1] 苏建华.怪病亦当责之于“郁”[J].陕西中医，2013年，34(11):1550.

[2] 刘惠霞,叶永利.补母止嗽汤化裁治疗久咳48例[J].陕西中医,2010,31(6):694-695.

[3] 俞森洋.特发性慢性咳嗽[J].解放军医学杂志，2014,39(5)：18-21.

[4] 胡 乾.运用培土生金法治疗小儿肺虚咳嗽[J].河南中医，2014,34(3)：15-16.

[5] 吴嘉瑞，郭位先，张晓朦，等.基于数据挖掘的国医大师顔正华治疗咳嗽用药规律研究[J].中国中药杂志，2014,26(4)：79-82.

(收稿2014- 10-11；修回2014-11-10)

*国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目

咳嗽 中医师 @高上林

R256.11

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.02.042