李文瑞教授治疗糖尿病学术思想及临床经验*

黄 飞 闫小光 李秋贵 李 怡 北京医院 (北京 100730)

·名老中医经验·

李文瑞教授治疗糖尿病学术思想及临床经验*

黄 飞 闫小光 李秋贵 李 怡△北京医院 (北京 100730)

目的：探讨李文瑞教授应用中西医结合方法治疗糖尿病的临床思路。方法：对李文瑞教授行医期间的治疗思路作分类整理。结论：李老临证治疗糖尿病强调中西互参、取长补短，提倡中西结合、辨证为主、西为中用的临证理念，倡导辨证与辨病相结合、宏观与微观相结合的临证思路。并通过对大量糖尿病人的诊治及对《内经》、《伤寒杂病论》的研究，主张用阴阳、脏腑、气血辨证合参，临证将其大致分为气虚型、阴虚型、气阴两虚型，并认为湿热中阻、瘀血阻络是导致多种并发症的主要因素。

消渴病名，最早出自《素问·奇病论》：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《灵枢·五变》所云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。长期过食肥甘，醇酒厚味，损伤脾胃，致脾胃运化失司，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，导致消渴。《临证指南医案·三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”；房事不节，劳欲过度，年老体衰，则肾精亏损，虚火内生，导致津液消灼发为消渴。《千金要方·消渴消中门》曰：“凡人生放恣者众，盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾精虚竭……此皆由房室不节所致也”。《外台秘要·消渴消中》中说：“房室过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”，说明房室过度，肾精虚竭与消渴的发病有一定关系；过服温燥药物，致使燥热内生，耗伤阴津，阴津亏损，发为消渴。根据其临床表现特点，临床多按“上消”、“中消”、“下消”论治。有学者总结出名老中医治疗糖尿病应遵循的重要法则：疏达气机，以畅津血；补肺脾肾之气，以复其本；清燥湿瘀郁之热，以治其标；活化瘀浊之血，以生新防变。西医学关于糖尿病的理念不断创新，越来越多的学者认为糖尿病发病机制复杂，影响因素众多，不应单单关注血糖本身，关于临床糖尿病的治疗应综合进行，努力改善各项相关代谢紊乱因素，积极防治并发症及合并症的出现[1]。

李文瑞系全国首批中医药专家学术经验继承工作指导老师，创建了卫生部“瑞东糖尿病中西医结合研治中心”，建立了现代化的实验室和中医科病房，积极开展中西医结合糖尿病的临床及基础研究工作。临证治疗糖尿病及并发症强调“中西医学合参”、“辨症-辨病-辨证”、“宏观微观结合”的“双重诊断，一重治疗”的诊疗理念。认为应根据中西医各自优势，发挥长处，如西药降糖效果好、起效快，中药改善症状好，降糖作用持久。注重中医辨证与西医客观指标结合，以微观的形式参与宏观之中，使辨病与辨证结合，指导施治，提高疗效，缩短疗程。就诊早期，燥热较盛，血糖较高，首先应选用中西医的各种方法包括饮食控制、运动、中药、口服降糖药或胰岛素尽快控制血糖；待血糖控制满意后，将治疗重点转为预防和最大限度地延缓各种并发症。

总结中医辨证分型为气虚型、阴虚燥热型和气阴两虚三型，痰浊兼见各型之中，瘀血贯穿病程终始；探索分型与胰岛细胞功能之间存在密切联系。注重“宏观微观结合”的理念，认为西医理化检查应为中医辨证分析服务。开展多项科研研究探索理化检查与中医证候之间的相关性，使临床更好地认识和运用西医诊疗手段。

1 中西医学合参 李老认为临床治疗糖尿病应该中西医学合参，相互取长补短，依据各自优势，充分发挥各自长处。西药降糖效果好，起效快，在控制血糖及防治糖尿病急性并发症方面具有不可替代的作用，临床疗效毋庸置疑。随着糖尿病治疗理念的提高，西药降糖药物本身的局限性逐渐显露：作用靶点单一，多以降糖为唯一目的，继发失效率高，低血糖、体重增加、急性并发症、水钠潴留、骨折风险、胃肠道不适等副作用，均成为限制其发展的瓶颈。临床研究证实中医药治疗糖尿病具有整体、全面、综合的特点，作用温和持久，毒副作用小，安全性高。改善患者临床症状，改善生活质量方面疗效显著。调节血糖及改善胰岛素抵抗，抗氧化，改善微循环障碍及防治糖尿病慢性并发症方面疗效确切。但中医药同样存在不足之处，降糖幅度小，重复性差，缺少大样本循证医学证据支持等。李老在临证治疗糖尿病患者时，对于轻中度血糖升高的患者起始治疗往往是在饮食、运动基础上，加用中药汤剂，以期血糖达标，待血糖控制平稳后，改汤剂为丸散剂，长期服用，主要着重于控制临床症状，调节血糖及控制并发症。重度血糖升高的患者，多建议在严格控制饮食，积极加强运动的基础上使用胰岛素，尽快尽早地解除葡萄糖毒性，以达到血糖平稳下降，平稳达标，同时辨证施治，加用中药汤剂，主要改善证候及临床症状；此后根据患者具体胰岛素的用量，再考虑是否有可能加用调节血糖中药汤剂，以减少胰岛素用量，使血糖控制更加平稳，待血糖控制平稳后，调整剂型为丸散，以整体调理，调节血糖，防治并发症为主。对已接受口服降糖西药或者胰岛素治疗的患者，对于血糖控制稳定达标的患者，中药治疗的主要目的为改善临床症状、调节血糖，以期减少口服药或者胰岛素的用量；血糖控制不达标的患者，中药多着重考虑在整体辨证论治的基础上，改善胰岛素敏感性，促进尿糖排泄类方药，以期更快、平稳地使血糖达标，血糖达标基础上，考虑减少口服降糖药或者胰岛素用量，改善临床症状，防治并发症等。

2 中医辨证论治 李老临证治疗糖尿病时，非常强调辨证论治，他认为辨证论治是中医的灵魂，只有谨遵辨证论治这个准则，才能最大化的发挥中医药作用。李老深谙辨证之道，对阴阳五行、气血津液、经络脏腑辨证、八纲辨证推崇备至，尤尊崇《伤寒论》六经辨证学说[2]。认为糖尿病的辨证施治应该遵从八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证的法则，参考六经辨证。将中医证候大致分为气虚型、阴虚燥热型及气阴两虚型，同时认为在老年患者或者糖尿病中晚期患者亦可见阴阳两虚型，痰浊、瘀血证候兼见于上述各型之中，瘀血证候几乎贯穿于病程的始终。

2.1 气虚型中医症候 面色不华，神疲乏力，纳差口干，大便溏薄，小便清长，腰膝酸软，思睡喜卧，舌淡，苔薄白，脉细无力。胰岛分泌功能：胰岛素、C-肽水平正常或显著升高。理法方药：肺脾肾三脏元气不足，上则津液不能承运，中则水谷精华无以纳化敷布，下则肾关失固，症见乏力口渴、便溏纳差及尿频量多，甚则腰膝酸软，饮一溲一，四肢欠温，面色黧黑，耳轮干枯等。拟益气为法，方以保元汤、四君子汤、补中益气汤或金匮肾气丸等化裁治疗，药物以生黄芪、人参、党参、葛根、白术等甘温益气之平治之。

2.2 阴虚燥热型中医症候 五心烦热，多食善饥，口渴喜饮，小便频数，色黄味重，大便黏滞不爽或者秘结，失眠多梦，夜卧不宁，舌红，苔黄燥少津，脉细滑数。理法方药：肺脾肾三脏津阴亏虚，肺阴亏虚则阴液失于疏布，故口渴引饮；脾阴不足，中焦燥热则消食善饥，大便秘结；肾阴亏虚则五心烦热，失眠多梦，兼见头晕耳鸣，腰膝酸软，遗精失眠盗汗，皮肤干燥等症。拟滋阴为法，方以百合固金丸、七味白术散及六味地黄丸等化裁治疗。以黄连、天花粉、玄参、知母、麦冬、生地、五倍子、五味子等苦寒清热，酸甘化阴之品治之。

2.3 气阴两虚型中医症候 神疲乏力，形体正常或消瘦，纳常或增多，口渴欲饮，大便无力或秘结，小便增多，或有失眠多梦，虚劳虚烦，舌淡红，苔薄白或少苔少津液，脉沉细弱。胰岛功细胞能：胰岛素、C-肽分泌水平，多呈下降趋势，水平介于上述两型之间。理法方药：肺脾肾三脏气阴共损，症见三脏阴虚燥热及脏气不足之象，上则身疲乏力、气短懒言、口干口渴欲饮；中则见努厕无力，大便溏薄或大便干燥，形体消瘦或正常；下则见五心烦热，失眠多梦，甚则腰膝酸软，肢体麻木等。拟益气养阴为法，气虚较重者方以生脉散加减，阴虚较重者以六味地黄丸加减治疗，以生黄芪、太子参、西洋参等甘温之平益气，知母、乌梅、生地、天花粉、黄连等苦寒酸甘之品滋阴清热。

2.4 糖尿病中晚期 在糖尿病的中晚期，往往并发症严重，同时合并症多，病情较重，病机复杂，病势凶险，临床多表现为乏力气短、胸痹心痛、雀目失明、头晕目眩、少尿浮肿、肢体麻木及脱疽等。临床多为阴阳两虚型。理法方药：脏腑气虚，阴虚燥热以及气阴两虚，气损及阴，阴损及气，阴损及阳，气病及阳，共成阴阳两虚之证。脏腑阴阳俱虚，气血运行无力，水液代谢失常，内生痰浊、瘀血，痹阻经络，变生诸症。方以左归、右归丸或地黄饮子加减化裁治疗，药物以干地黄、附子、肉桂、肉苁蓉、仙茅、仙灵脾、菟丝子、枸杞子、怀牛膝、桑寄生、山萸肉等治之。瘀血贯穿糖尿病病程终始，故在各个阶段治疗中均可辅用活血化瘀法，以丹参、葛根、木香、莪术、水蛭、桃仁及酒大黄等治之。痰浊内盛，中阻经络，是糖尿病相关并发症的重要因素。治疗并发症时，以辨证论治为基础，除需加用活血化瘀之品，同时应给予清利痰浊，芳香辟秽，祛湿通络。常见药物有苍术、石菖蒲、厚朴、黄连、猪苓、大黄等。

3 宏观微观结结合 即宏观辨证与微观指标结合。李老认为中医多从整体出发，宏观辨证，着眼于整体调理，而疏于临床微观指标的认识。西医多看重微观指标，往往忽视人身为一整体的因素，专注临床指标，如血糖、血脂等。如果能将二者结合起来，则能加深对疾病的认识，同时也能提高临床疗效，使中医临床诊疗提高到一个新的更高的水平。宏观辨证论治，即以中医理论为指导，结合望、闻、问、切四诊之所得，做出病因、病位、病情的临床辨证，主要内容包括患者的诉说和自觉症状，医生对病人观察到的证候以及舌象、脉象等作为辨证的依据，就是根据病人的外在表现对疾病做出综合的、整体的分析判断，这种宏观辨证就是中医的长处，但也有不足之处，就是带有明显的意向性、随意性和不确定性。所谓微观辨证，也就是西医的辨病，它是用各种现代科学手段，对各种类型的中医证型的病人进行内在的生理、生化、病理、免疫、微生物等各方面客观征象的检测分析，旨在深入了解证候内在的机理，探明其发生发展的物质基础，作为辅助诊治的客观、定量化的指标。将两者充分结合起来，相互补充，相辅相成，使西医的相关实验室检查，如血糖、血脂、胰岛细胞功能等为传统的中医宏观辨证服务，丰富了辨证的内容，扩大辨证内涵，使得中医辨证更直观，更有据可循。同时中医宏观辨证也为西医临床治疗糖尿病提供了另外一种思路，帮助其拓展了只注重血糖本身，而忽略整体的局限性，为西医综合治疗糖尿病提供了参考思路。宏观微观的结合也是“中西医学合参”的具体表现，“辨症-辨病-辨证”模式的直观体现。

例如在治疗糖尿病时，中医整体辨证为主，具体用药参照胰岛素、C-肽分泌水平进行，这就是宏观微观结合，可以显著提高临床效果。具体言之，对于胰岛素、C-肽分泌正常或升高者，表现出胰岛素抵抗所引起的高胰岛素血症，可在中医辨证论治的基础上加用补气之品，有研究证实补气方药可通过提高胰岛素的生物效应，起到改善胰岛素敏感性，而起到降低血糖作用的同时，降低血浆胰岛素水平[3]。对于胰岛细胞分泌水平明显降低者，在辨证论治基础上加用养阴方药，其可通过刺激胰岛素分泌，改善胰岛细胞分泌功能，降低血糖[4]。同时参考胰岛细胞功能，为辨证论治提供更多思路，如血糖水平较高者，临床多表现为津伤燥热或阴虚燥热，血糖水平轻度偏高者，多表现为气虚或者气阴两虚；又如胰岛素、C-肽分泌正常或升高者，辨证属气虚者为多，胰岛素、C-肽分泌显著减低者，辨证属阴虚者为多，为中医辨证提供了更直接的参考依据[5]。此外血液黏稠度、血脂水平、血管内皮功能等亦可谓中医辨证论治提供直观的参考依据，如糖尿病血液黏稠度高，血脂水平高者，中医辨证多表现为痰湿壅盛，痹阻经络；又如血管内皮功能差，血管内斑块较多者，多表现为夹痰夹瘀，痰瘀互结，经脉痹阻不通[6]。

李老认为糖尿病发病机制复杂，临床影响因素多，可并发多种并发症，至中晚期时合并症多。中西医结合综合防治糖尿病，可以为临床更好的认识和治疗糖尿病提供思路和方法，显著提高临床疗效，改善临床症状，延缓并发症的进程，减少合并症的出现，从而达到改善生活质量，延长寿命的作用。他推崇中西合参，中医为主，西为中用，认为中西医结合的的核心是“辨症-辨病-辨证”三者密切结合，中医辨证论治为主导，具体用药可参照糖尿病相关实验室即辅助检查，使得西医的检查等指标为中医服务，提供参考依据。宏观微观结合是“中西合参”临床应用的具体体现。

综上所述，李老临证治疗糖尿病强调中西结合、辨证为主、西为中用的临证理念，倡导辨证与辨病相结合、宏观与微观相结合的临证思路。辨证论治以滋阴润燥、养阴清热为其大法，益气为根本，养阴为主导，活血化瘀贯穿始终，清利痰浊为辅助，四者合用，相辅相成，标本同治，攻补兼施。

[1] 任丽君，李晓苗，施秉银.2型糖尿病患者血糖控制情况调查分析[J].陕西医学杂志，2014，43(5)：622-625.

[2] 李秋贵，李文瑞．《伤寒杂病论》的辨证方法研究[J].中国医药学报，2001，16(4)：4-9.

[3] 王 凌，刘 震，李秋贵,等．参地降糖颗粒对胰岛素抵抗的实验研究[J].世界中西医结合杂志，2007，2(4)：207-208.

[4] 王 凌，李秋贵．参地降糖颗粒对胰岛素抵抗伴高血压模型大鼠胰岛素敏感性的影响[J].中医杂志，2010，1(51)：79-81.

[5] 黄 飞，闫小光，王 凌,等．糖肾胶囊对代谢综合征大鼠模型的影响[J].中华中医药杂志，2008，23(4)：310-312.

[6] 刘菊福，王援朝，李 文,等．糖肾胶囊对大鼠血液流变学及微循环的影响[J].中国中医药信息杂志，2000，7(6)：48-49.

(收稿2014- 10-12；修回2014-11-10)

*北京市科技计划项目“李文瑞教授临床诊疗信息采集及经验挖 掘研究”(BJ-2009-9);国家临床重点专科资助项目

糖尿病/中西医结合疗法 中医师 @李文瑞

R587.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.02.040

△通讯作者