浅谈陈士铎著作中的气机升降理论

刘 璐 严季澜 李柳骥 北京中医药大学基础医学院 (北京 100029)

△通讯作者

浅谈陈士铎著作中的气机升降理论

刘 璐 严季澜△李柳骥 北京中医药大学基础医学院 (北京 100029)

目的：研究陈士铎在《外经微言》《辨证录》《本草新编》中的气机升降理论。方法：从理、法、方、药等各方面进行综合分析。结论：陈氏重视气机升降理论，在治疗气机升降失常时，强调气不足这一病因，提出补气的重要性。

气机升降理论是中医理论体系的重要组成部分，贯穿于中医学各个方面，是中医学从动态角度出发，对脏腑特性、气化功能以及整个人体生命活动的高度概括。气的升降出入运动是人体生命的根本。气的升降出入运动一旦停止，就意味着生命的终结。《素问·六微旨大论》曰：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”探讨气机升降的问题，不仅具有理论意义，而且具有临床价值[1]。

清代医家陈士铎一生勤于著述，流传下来的陈氏诸书中,医理阐释、临床诊治和方药都有专著，理、法、方、药俱全，具有巨大的学术价值。其中，《外经微言》、《辨证录》、《本草新编》三书分别是医理、临证和药物专著的代表[2]。以下试就陈士铎在这三部书中关于气机升降问题的论述作一探讨。

1 气机升降理论 陈氏重视气机的升降，《本草新编·辟缪仲醇十剂内增升降二剂论》曰：“升降不外阴阳，而阴阳之道何能以一言尽。”并阐述了对气机升降的理解：“夫升即宣之义，降即泻之义也。况通之中未尝无升，通则气自升矣；补之中未尝无升，补则气自升矣。推而轻重滑涩燥湿，无不有升之义在也。况通之内何常非降，通则气自降矣；补之内何常非降，补则气自降矣。推而轻重滑涩燥湿，无不有降之义在也。”此外，还提出了用气机升降指导辨证论治的内容：“有升有降者，病之常也；宜升宜降者，医之术也。切人之脉，即知阴阳之升降矣。阴阳既知，升降何难辨哉。”在陈氏的《外经微言》中，对气机升降的论述更加丰富。以下从生理、病理、诊断、治疗等方面进行分类总结。

2 生理病理 2.1 天地阴阳之气的升降 《外经微言·呼吸篇》曰：“天之气不降，则地之气不升，地之气不升，则天之气不降。天之气下降者，即天之气呼出也，地之气上升者，即地之气吸入也。故呼出心肺，阳气也，而肾肝阴气辄随阳而俱出矣。吸入肾肝，阴气也，而心肺阳气辄随阴而俱入矣。所以阴阳之气虽有呼吸，而阴阳之根无间隔也。呼吸之间，虽有出入，而阴阳之本无两岐也。”陈士铎进一步论述道：“呼中有吸，吸中有呼，是一是二，人可参天地也。”揭示出“天人相应”这一中医理论的主要特点之一。

对于阴阳之气的升降，《外经微言·阴阳上下篇》中曰“岐伯曰阴气生于阳，阳气生于阴，盖上下相通，无彼此之离也。”陈士铎对阴气、阳气升降的关系进一步阐述到：“阳宜达，阴宜降也，二者相反，则达者不达，降者不降矣。论理阳之达有降之势，阴之降有达之机，总贵阴阳之不可反也”。

2.2 先后天之气的升降 《外经微言·三关升降篇》曰：“然而后天之气必得先天之气，先交而后生，而先天之气必由下而上升，降诸脾胃，以分散于各脏腑。三关者，先天之气所行之径道也。气旺则升降无碍，气衰则阻，阻则人病矣。”在强调三关(“三关者，河车之关也。上玉枕，中肾脊，下尾闾。”)的重要性的同时，也说明了先天之气的运行路线。

2.3 营气、卫气的升降 《外经微言·营卫交重篇》曰：“卫气即阳也，由下焦至中焦，以升于上焦，从阴出阳也。营气即阴也，由中焦至上焦，以降于下焦，从阳入阴也。二气并重，交相上下，交相出入，交相升降，而后能生气于无穷也。”说明了营气、卫气的升降运行路径。

2.4 心肾的升降 陈士铎脏腑理论的特色之一是从五行生克角度阐发心肾相交的理论。陈氏指出心肾相克是假克，心肾相生是真生，实质上就是说心肾相交时水火相生，心肾不交时水火相克。这样，陈氏就把心肾相交理论与五行生克理论结合起来。

陈氏对心火、肾水的升降及心肾相交有着丰富的论述。《外经微言·膀胱水篇》载：“岐伯曰心火下交于肾，则心包三焦之火齐来相济，助胃以化膀胱之水，倘心不交肾，心包三焦之火各奉心火以上炎，何敢下降以私通于肾。”

若心火不下交于肾水，则可出现膀胱病证。《外经微言·膀胱水篇》载：“岐伯曰：君臣一德而天下治，君火交而相火降，则膀胱得火而水化，君火离而相火降，则膀胱得火而水干。虽君火恃相火而行，亦相火必藉君火而治。肾得心火之交，又得包络之降，阴阳合为一性，竟不能分肾为阴、心为阳矣。少师曰：心肾之离合，膀胱之得失，如此乎？岐伯曰：膀胱可寒而不可过寒，可热而不可过热。过寒则遗，过热则闭，皆心肾不交之故也，此水火所以重既济耳。”陈士铎对此进一步阐释道：“膀胱本为水腑，然水中藏火，无水不交，无火亦不交也。故心肾二脏皆通于膀胱之腑，膀胱不通，又何交乎。交心肾正藏水火也”。

陈氏在《黄帝内经》藏象理论的基础上，提出了“六脏七腑”学说，以胞胎为一脏，以包络为一腑，并称六脏七腑。赋予了胞胎和包络以新的概念。陈氏重视胞胎、包络的作用，是他重视人身之水火理论依据之一。胞胎对心肾相交有着重要的作用。“岐伯曰：胞胎处水火之两歧，心肾之交，非胞胎之系不能通达上下，宁独妇人有之，男子未尝无也。吾因其两歧，置于五脏之外，非胞胎之不为脏也。”(出自《外经微言·脏腑阐微篇》)

陈氏强调肝木在心肾相交中的重要作用。“少师曰心在上，肾在下，地位悬殊，何彼此乐交无间乎？岐伯曰心肾之交，虽胞胎导之，实肝木介之也。肝木气通，肾无阻隔；肝木气郁，心肾即闭塞也。”(出自《外经微言·心火篇》)

陈氏在《外经微言·五行生克篇》中还阐述了肾火的特性：“岐伯曰：克不全克者，专言肾火也。肾火易动难静，易逆难顺，易上难下。故一动则无不动矣，一逆则无不逆矣，一上则无不上矣。”

此外，陈氏对单个脏腑的气机升降也有论述，比如小肠水火的升降，《外经微言·小肠火篇》中载：“小肠之火有水以济之，故火不上焚而水始下降也。火不上焚者，有水以引之也；水不下降者，有火以升之也，有升有引，皆既济之道也。”指出了三焦在气机升降中的重要作用，《外经微言·三焦火篇》载：“岐伯曰：各脏腑之气，非三焦不能通达上下。”对阳邪、阴邪的升降，陈氏也进行了论述说明，《外经微言·亲阳亲阴篇》载：“岐伯曰风，阳邪；寒，阴邪。阳邪主降，阴邪主升。主降者，由风府之穴而入，自上而下也；主升者，不由风府，由脐之穴而入，自下而上也。”

综上可知，陈氏非常重视气机升降理论，不仅在天地阴阳之气、先后天之气、营气卫气的运行中都论述了气机升降的相关问题，在脏腑理论中也有气机升降的阐释，而且陈氏在前人的基础上还进行了发挥和创新，尤其强调心肾相交的重要性。

3 诊断治疗 陈氏在《外经微言·三关升降篇》中论述先后天之气的升降时，提出了“气衰”这一病因，以及“气旺”的重要性：“气旺则升降无碍，气衰则阻，阻则人病矣。”之后又进一步论述了使人气旺的方法：“巫咸曰气衰安旺乎？岐伯曰：助命门之火，益肾阴之水，则气自旺矣。”提出助命门之火，益肾阴之水而使气旺的方法。《外经微言·瞳子散大篇》载：“瞳子散大，不止于酒，大约肾水不足，亦能散大。然水之不足，乃火之有余也，益其阴而火降，火降而散大者不散大也。”陈氏以瞳子散大这一病证为例，提出水不足、火有余的治法为“益阴而火降”。《外经微言·阴寒格阳篇》曰：“肾寒则阳无所附，升而不降矣。”并且阐释了上热下寒证的病机及治法：“岐伯曰上热者，下逼之使热也。阳升者，阴祛之使升也。故上热者下正寒也，以阴寒折之转害之矣，故不若以阳热之品，顺其性而从治之，则阳回而阴且交散也。”提出以阳热之品治疗上热下寒证的方法。

陈氏还重视肝木在心肾相交中的作用，对如何养肝也进行了论述。《外经微言·心火篇》载：“少师曰然则肝木又何以养之？岐伯曰肾水为肝木之母，补肾即所以通肝。木非水不旺，火非木不生。欲心液之不枯，必肝血之常足；欲肝血之不乏，必肾水之常盈。补肝木，要不外补肾水也。”提出补肾水以补肝木的治法。

综上所述，陈氏在治疗气机升降失常时，强调气不足这一病因，提出补气的重要性，且重视肝肾，提出了肾水不足、肾寒和补肾水以补肝木的理论。

4 病案分析 《辨证录·小便不通门》：“人有饮食失节，伤其胃气，遂至小便不通，人以为肺气之虚也，谁知是胃气下陷于下焦，不能升举之故乎。”陈氏提出“胃气下陷于下焦，不能升举”是小便不通的病因之一，接着论述了气盛在气机升降中的作用以及胃气的重要性，并说明治法和方药：“治法必须提其至阳之气，而提气必从胃始也。方用补中益气汤。”补中益气汤的药物组成是：人参二钱、黄芪三钱、白术三钱、当归二钱、甘草一钱、陈皮三分、柴胡一钱、升麻五分，水煎服，服后“一剂而小便通矣，再剂全愈”。陈氏阐释方义曰：“此方用参、芪甘温之味，补其胃气；以升麻、柴胡从化源之下而升提之，则清升浊降，而肺气不虚，自能行其清肃之令，何至有闭结之患哉。”

在陈氏的药物学专著《本草新编》中，对以上药物有更详尽的论述，且阐述了部分药物在李东垣的补中益气汤中的特殊作用：人参“可升可降”，“乃补气之圣药，活人之灵苗也”，陈氏提出人参要提气，必加升麻、柴胡；要和中，必加陈皮、甘草[3]。黄芪“气薄而味厚，可升可降”，“专补气”，补中益气汤中用黄芪和人参，是因为“人参得黄芪，兼能补营卫而固腠理，健脾胃而消痰食，助升麻、柴胡，以提气于至阴之中，故益气汤中无人参，则升提乏力，多加黄芪、白术，始能升举”。白术“可升可降”，功效健脾去湿，为后天培土圣药。当归“可升可降”，“入之补气药中则补气，入之补血药中则补血，入之升提药中则提气”，陈氏提出当归可以补气补血，还可以生气生血。甘草“可升可降”，“能调和攻补之药”。陈氏指出陈皮在补中益气汤中的作用不是宽中，而是转气以防壅滞，“得陈皮，以分消于其间，则补不绝补，而气转得益。东垣以益气名汤者，谓陈皮而非谓参、芪、归、术也”。柴胡“升而不降”，用于补气药中才有提气之效，柴胡在补中益气汤中不但提气，而且舒肝解郁，“盖气虚下陷，未有不气郁者也……得柴胡同用以舒肝，而肝不克土，则土气易于升腾”。升麻“浮而升”，从右而提气，柴胡从左而升气，“柴胡、升麻同用之补中益气汤者，各升提其气，两不相顾，而两相益也”。

5 结 论 在前人的基础上，陈氏进行了发挥和创新，尤其强调心肾相交的重要性。在治疗气机升降失常导致的病证时，强调气不足这一病因，提出补气的重要性，且重视肝肾，提出了肾水不足、肾寒和补肾水以补肝木的理论。在具体的病案中也充分体现了以上特点。陈氏从理、法、方、药的全面角度对气机升降相关问题进行了比较系统的论述，值得我们进一步深入分析研究，以期提高临床疗效。

[1] 黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1956.

[2] 柳长华主编.陈士铎医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999.

[3] 李志更.陈士铎《本草新编》中的用药思想[J].中国中医基础医学杂志，2013，19(9)：996-997.

(收稿2014-11-02;2014-12-06)

气机 @陈士铎

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A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.02.038