胆石性肠梗阻1例报告

胆石性肠梗阻1例报告

郑晓文1,2，李梦楠1,2，刘敏1,2，翟亚楠1，王玉平1,2，周永宁1,2

doi：(1兰州大学第一医院，兰州730000；2甘肃省胃肠病重点实验室)10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.044

基金项目：国家科技惠民计划项目(2012GS620101)；甘肃省卫生行业科研管理项目(GWGL2014-43)；“中央高校基本科研业务费专项资金”重点项目(lzujbky-2014-k14)。

通信作者：周永宁

患者女，59岁，因间断上腹部绞痛1月余，加重伴呕吐、纳差10余天，于2014年2月14日入院。入院前1月余无明显诱因间断出现上腹部绞痛，与饮食及时间无明显关系，持续时间不定，无放射痛，偶有反酸，服奥美拉唑可缓解。入院前10余天上腹部绞痛发作频繁，持续时间较前延长，并出现呕吐(呕吐物为胃内容物，含有胆汁，多于进食后出现)，伴有乏力、纳差，近期体质量无明显变化。有“高血压”病史10余年。查体：腹部平坦，未见腹壁曲张静脉，未见肠型及肠蠕动波，腹软，中腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲征阴性，腹部移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。血清AST为58 U/L、ALT为75 U/L、ALP为329 U/L、GGT为642 U/L、淀粉酶为3 051 U/L，血清CA199为101.7 U/mL、CA153为36.6 U/L。腹部立位X线平片示肠梗阻可能。腹部超声检查见胰腺边界欠佳、肝外胆管轻度扩张，胆囊未显示。腹部CT检查见胰腺体积增大，周围脂肪间隙不清；胆囊形态不规则，胆囊与十二指肠间有管状结构相通，考虑内瘘形成；十二指肠降部与水平部交界处环形高密度影，考虑结石；十二指肠降部及胃潴留、肝内胆管积气，胆总管下端结石，肝外胆管扩张；胆囊炎，胆囊颈部结石。胃镜检查见十二指肠球部后壁黏膜有一约1.0 cm×1.0 cm的瘘口，基底似有开口，有气泡溢出；十二指肠降部见一结石，阻塞肠腔；胃腔内大量黄绿色胆汁潴留，提示十二指肠球部后壁溃疡穿孔可能。上腹部MRI及磁共振胰胆管造影(MRCP)检查见胆囊炎，胆囊穿孔，胆囊十二指肠瘘；胆囊结石进入十二指肠，十二指肠、胃腔扩张；胆总管下段充盈缺损影(疑为胆总管结石)；胰腺形态饱满，周围脂肪间隙模糊(急性胰腺炎并周围组织广泛渗出)；左侧胸腔及腹腔积液；肝实质弥漫性信号异常(考虑胰腺炎肝脏损害)。临床诊断：胆结石；急性胰腺炎；十二指肠梗阻；十二指肠球部后壁溃疡穿孔；高血压病。积极给予胃肠减压、抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌、补液、改善微循环等治疗，病情未见明显好转，在全麻下行“胆囊切除、胆总管探查、T管引流术、十二指肠造瘘、胃空肠吻合术”，术后给予对症治疗，病情好转。

讨论：胆石性肠梗阻中胆石性十二指肠梗阻又称Bouveret综合征，其发病率占全部肠梗阻的1%～4%[1]。本病症状隐匿多变,术前确诊率仅为31%～48%[2],病死率为15%～18%。

本病的形成主要由于胆结石、胆囊炎反复发作，胆囊与十二指肠发生炎性粘连，结石不断增大而压迫十二指肠壁致局部缺血、坏死、穿孔，形成瘘管，以胆囊-十二指肠瘘多见，胆囊-结肠瘘、胆囊-胃瘘、胆总管-十二指肠瘘少见。结石进入肠管后可在空肠上段或回肠嵌顿，由于回肠较细且肠蠕动较弱，结石易停留于此，故梗阻部位多位于距离十二指肠悬韧带70～150 cm的空肠段或距回盲部40～60 cm的回肠段。直径>2.5 cm的胆结石进入肠道后易引起胆石性肠梗阻[3]。

胆石性肠梗阻的临床表现类似于机械性肠梗阻。除了肠梗阻的一般症状外，下列情况对胆石性肠梗阻的诊断有重要参考价值:①20%～50%的患者有胆结石病史而无手术史；②有胆石症及随后出现的肠梗阻表现；③临床上表现为腹痛-缓解-腹痛的规律，这种“滚动性梗阻”现象是胆石性肠梗阻的特点。

胆石性胸梗阻的术前诊断比较困难。腹部X线平片显示肠管积气、积液及扩张等肠梗阻表现,可作为筛选肠梗阻的重要手段,同时需要注意寻找有无胆管积气及肠腔结石的可疑征象。B超检查可发现胆囊变形、模糊及瘘口、瘘道及胆管积气；胆囊结石患者肠梗阻时,B超检查可发现胆囊结石已减少或消失。钡餐检查有助于发现胆肠瘘的存在,但在急性肠梗阻情况下这项检查常难以实施。必要时可行有机碘水消化道造影，如发现充盈缺损，要想到肠腔结石的可能性,应进一步行CT检查。胆石性肠梗阻的CT检查会有典型的Rigler三联征:①肠袢积气、积液、扩张;②肠道内异位的结石样密度影;③胆囊及胆管内出现气体[4]。但这种三联征只会出现在4%～35%[5]的病例中。CT扫描或增强对比检查是胆石性肠梗阻术前诊断的金标准，增强CT能够有效识别瘘口。MRI对胆囊与十二指肠间的液体交通的显示优于CT，尤其是在仅有少量液体交通时。有文献[6]报道，MRCP的应用似乎更有可能鉴定胆肠瘘的存在。CT检查发现Rigler三联征可诊断胆石性肠梗阻，但如果有明确证据支持胆肠内瘘，结合异位结石和机械性肠梗阻，即使未见胆囊及胆管积气，同样可明确诊断。

手术是胆石性肠梗阻的惟一有效治疗手段。手术的目的是解除肠道梗阻和修补胆肠内瘘。近年来，针对胆石性肠梗阻的治疗，出现了显微剖腹术、腹腔镜手术、腹腔镜辅助肠切开取石术、冲击波碎石及激光碎石术等术式，特别适用于年老体弱的患者。

参考文献：

[1] Rehman A, Hasan Z, Saeed A, et al. Bouveret syndrome[J]. J Coll Physicians Surg Pak, 2008,18(7):435-437.

[2] Kirchmayr W, Mühlmann G, Zitt M, et al. Gallstone ileus: rare and still controversial[J]. ANZ J Surg, 2005,75(4):234-238.

[3] Syme RG. Management of gallstone ileus[J]. Can J Surg, 1989,32(1):61-64.

[4] Abou-Saif A, Al-Kawas FH. Complications of gallstone disease: Mirizzi syndrome, cholecystocholedochal fistula, and gallstone ileus[J]. Am J Gastroenterol, 2002,97(2):249-254.

[5] Pickhardt PJ, Friedland JA, Hruza DS, et al. CT, MR cholangiopancreatography, and endoscopy findings in Bouveret′s syndrome[J]. AJR Am J Roentgenol, 2003,180(4):1033-1035.

[6] Algin O, Ozmen E, Metin MR, et al. Bouveret syndrome: evaluation with multidetector computed tomography and contrast-enhanced magnetic resonance cholangiopancreatography[J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2013,19(4):375-379.

收稿日期：(2015-08-25)