非梗阻性无精子症患者的外科取精方法应用进展

非梗阻性无精子症患者的外科取精方法应用进展

崔险峰，丁攀，张云山

(天津市中心妇产科医院，天津300100)

摘要：无精子症可分为梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症，后者所占比例较高。对非梗阻性无精子症的治疗不单纯依赖于供精，通过外科取精技术获得精子也越来越多的应用于临床。常用的外科取精方法有常规睾丸切开活检取精术、睾丸穿刺抽吸取精术、单一曲细精管活检术、显微切开睾丸取精术。近期对外科取精方法的研究主要集中于取精前对睾丸曲细精管生精功能的评价，评价技术有双光子激光扫描显微镜、多光子显微镜、微型硅超声探针技术。与外科取精获精率相关的因素主要有Y染色体微缺失、睾丸病理类型。外科取精前对睾丸曲细精管生精功能作出评价有利于取精的成功。

关键词：无精子症；非梗阻性无精子症；取精术；精子获取技术

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.038

中图分类号：R699文献标志码：A

收稿日期：(2015-06-26)

通信作者：张云山

无精子症在一般男性人群中的发生率约为1%，而在存在不育问题的男性中约为10%。无精子症可分为梗阻性无精子症(OA)和非梗阻性无精子症(NOA)，其中NOA约占60%[1]。对NOA的治疗曾一度依赖于供精，患者不能拥有自己的遗传学后代。1992年第1例应用卵泡浆内单精子注射(ICSI)技术进行辅助生殖获得的胎儿成功分娩，之后睾丸外科取精技术被越来越多的应用于临床。如何高效获得数量足够多、质量足够高的活动精子成为NOA治疗的关键。现将NOA患者外科取精方法的应用进展情况综述如下。

1外科取精方法

1.1常规睾丸切开活检取精术(TESE)TESE是在局麻下切开阴囊皮肤长约2 cm，暴露睾丸白膜并切开约1 cm，轻轻挤压睾丸，使睾丸组织由白膜切口处膨出，剪下适量睾丸组织(约5 mm×5 mm×5 mm)，放在精子培养液中，物理或消化酶处理后在显微镜下寻找精子。TESE可在睾丸一处或多处进行。常规TESE在NOA患者中的获精率为40%左右[2]，多次TESE的获精率较常规单次TESE的获精率高。TESE操作简单，能获取足够量的睾丸组织。TESE的缺点是创伤较大，损失睾丸组织较多，由于睾丸的动脉为终末动脉，一旦伤及较大血管有导致睾丸功能下降甚至萎缩的风险；TESE取精后6个月睾丸纤维化的发生率约为30%；TESE后NOA患者出现雄激素缺乏症和性腺功能减退的风险明显加大。TESE一般适用于附睾穿刺抽吸取精术(PESA)或睾丸穿刺抽吸取精术(TESA)取精失败的OA患者及所有NOA患者。

1.2睾丸穿刺抽吸取精术(TESA)TESA一般是在局麻下施术，采用20 mL注射器配22 G针头，避开睾丸皮肤上的血管，每侧睾丸选6～9个点穿刺，抽吸获得的睾丸组织液在200倍纤维镜下寻找活动精子，获得的精子可立即进行ICSI或冷冻保存。同时记录每个穿刺点获得精子的情况，以此绘制睾丸精子发生图谱，以备本次体外受精失败或冷冻精子解冻无存活而需再次睾丸取精时参考。这种经皮睾丸多点细针抽吸精子的方法由Turek等在1999年首先应用于NOA患者的睾丸取精。虽然TESA对睾丸的损失和引起的并发症较TESE明显减少，但大部分NOA患者睾丸中只是存在着局灶性的精子发生区，TESA很难精确地穿刺抽吸到这些存在精子发生的局灶性区域。因此，相比TESE而言，TESA的获精率明显下降，文献[3，4]报道获精率为10%～30%。Nowroozi等[5]的研究亦证实，对NOA患者而言，采用TESA的获精率低于TESE。由于TESA的获精率较低，这种取精方法现在更多用于以下情况：OA患者附睾取精失败后的睾丸取精；前次TESA发现精子的NOA患者再次取精；病理检查结果为生精功能低下的NOA患者的睾丸取精。

1.3单一曲细精管活检术(SST)SST是纵向切开患者阴囊，将睾丸由切口处挤出，用26 G针头在白膜无血管区刺透白膜，用显微解剖镊沿白膜上的针孔处进入睾丸，勾出一根曲细精管，在解剖显微镜下观察。若曲细精管较粗、不透明、发白，则剪取该曲细精管，物理磨碎后镜下寻找精子，若发现精子，则在该位置勾出更多的曲细精管，直到获得足够ICSI使用的精子；若发现勾出的曲细精管已纤维化，则另选一处，重复上述操作，直到发现精子或整个睾丸表面全部活检过。由于单个曲细精管活检取精操作不切开白膜，不会损伤血管，所以对睾丸的损伤较TESE小。但该操作对术者有一定的要求，术者需有能力在显微镜下鉴别出有可能存在精子发生的曲细精管。若采用该方法对睾丸深部组织进行活检，则有发生睾丸内血肿的可能。Amer等[6]对264例NOA患者施行SST，采用安装在目镜上的千分尺测量曲细精管直径，并将切下的曲细精管即刻处理后在倒置显微镜下寻找精子，结果显示获精率与曲细精管的直径明显相关：当曲细精管直径>300 μm时获精率可高达84.2%、>150 μm时获精率49.2%、<150 μm时获精率为31.4%；从一段直径>300 μm的含精子曲细精管中所收获的精子即可满足临床ICSI和精子冷冻的需要。

1.4显微睾丸切开活检取精术(Micro-TESE)有学者称Micro-TESE为显微外科睾丸切开取精术。这种技术的操作一般是在全麻或硬膜外阻滞麻醉下进行，在显微镜下(放大6～8倍)沿睾丸纵轴在白膜无血管区切开白膜，小心分离曲细精管，在解剖显微镜(放大16～25倍)下很容易区别曲细精管有无精子发生：可能存在精子发生者的曲细精管较粗、白色、不透明。发现这样的曲细精管后将其剪断，放在盛有精子培养液的培养皿中机械粉碎，置显微镜下(放大400倍)寻找精子。若在显微镜下找不到粗大的曲细精管，可在睾丸的不同部位随机切取一些曲细精管，处理后在显微镜下寻找精子。现有的研究[6]结果显示，选取的生精小管直径在110 μm时获得的精子基本上可满足临床需要。与常规TESE比较，Micro-TESE在保证精子够用的前提下，活检的组织更少，获精率更高，对睾丸的损伤更小[2]。Micro-TESE在NOA患者睾丸中的获精率为35%～77%[7，8]，在染色体异常的NOA患者中的获精率为42%左右[9]，在克氏征患者中的获精率为60%左右[10]。Micro-TESE的优点显而易见，但需要较熟练的外科微创操作技术。

2睾丸曲细精管生精功能的评价技术

总的来说，从NOA患者的睾丸中提取精子还是困难的，以目前的外科取精技术，在NOA患者睾丸中的获精率为30%～50%。鉴于睾丸的组织学表现与NOA患者睾丸外科取精结果之间的相关性，一些研究者将研究的重点放在了外科取精前对睾丸曲细精管生精功能的评价上。

2.1双光子激光扫描显微镜(TPLSM)技术TPLSM技术是一种以自体荧光为基础，在不对观察组织进行任何组织学处理(固定或染色)的情况下，对活组织进行细胞水平观察的显微技术。最近Achard等[11]采用TPLSM技术在小鼠活体上透过小鼠睾丸白膜(不切开白膜)成功测量了曲细精管直径，同时切取对侧睾丸组织，处理后于显微镜下测量曲细精管直径，结果显示两种方法的测量数据差异无统计学意义。这一研究结果初步说明，采用TPLSM可以在不切开睾丸白膜的情况下，不需要任何预先处理即可通过测量曲细精管直径而发现睾丸中的局灶性精子发生区。

2.2多光子显微镜(MPM)技术Ramasamy等[12]采用MPM技术分别研究了雄性大鼠在刚出生、性成熟前及性成熟后睾丸精子的发生情况，同时也研究了不同病理模型大鼠曲细精管的精子发生情况，结果显示，有精子发生和无精子发生的曲细精管自发荧光的波长不同，这提示可根据自发荧光波长鉴别睾丸曲细精管是否有精子发生。这一研究为将来临床上采用MPM技术在NOA患者睾丸的显微外科取精过程中无创、实时观测成为可能。

2.3微型硅超声探针技术有研究者[13]在雄性大鼠睾丸组织中注入一种微型硅超声探针，通过外部的测量仪器收集信号并处理后，可在体外对大鼠睾丸曲细精管的直径进行准确测量，从而预先判断哪些曲细精管可能有精子发生。这一研究结果为在采用Micro-TESE取精前，对睾丸内存在的局灶性精子发生点的准确定位提供了可能。

3与获精率相关的因素

研究[14]发现，睾丸体积的大小[11]和清血卵泡刺激素、抑制素B、睾酮水平的高低均不能准确预测睾丸取精的结果。前次睾丸活检发现活动精子，虽然不能保证随后的睾丸活检就一定能再发现精子，但再次发现精子的概率较高[3]。Y染色体微缺失、睾丸病理类型与外科取精获精率的关系已成为研究的重点内容之一。

3.1Y染色体微缺失与外科取精获精率的关系Y染色体微缺失与外科取精获精率的关系已成为目前研究的重点内容之一。已有的资料[15]显示，Y染色体存在AZFa区或AZFb区缺失的NOA患者没有发现精子。目前有一种共识，对同时合并有Y染色体AZFa区或AZFb区缺失的NOA患者已不再推荐行任何形式的睾丸取精。但对于合并Y染色体AZFc区缺失的患者，从其睾丸中取到精子的概率还是比较高的。

3.2睾丸病理类型与外科取精获精率的关系虽然睾丸活检病理检查结果不能准确预测外科取精结果，但目前仍被认为是最有价值的预测指标[16]。Colpi等[17]通过显微切开睾丸取精法，在病理诊断分别为生精功能低下、生精成熟阻滞和唯支持细胞综合征的三组NOA患者中，获精率分别为91%、86%和25%。Abdel-Raheem等[18]的研究也支持睾丸活检病理类型对NOA患者的TESE或Mic-TESE的取精结果有很好的预测价值，他们还建议在睾丸取精时同时做活检病理检查。丁攀等[19]对1997～2011年国内外公开发表的关于NOA患者外科取精的文献进行了Meta分析，结果显示，对NOA患者的睾丸进行外科取精，获精率最高的方法是Micro-TESE(51.9%)，获精率与睾丸病理类型密切相关，精子发生功能低下、精子成熟阻滞和唯支持细胞综合征患者的获精率分别为81.5%、48.8%和30.6%。

总之，对NOA患者的睾丸取精，总的原则是在保证能获得足够治疗用的精子量的前提下，先微创后有创，先简单后复杂。附睾穿刺不能用于NOA患者的外科取精，现在TESA技术也很少用于NOA患者的取精。目前常推荐的方法是TESE技术和Micro-TESE技术。但也有一些学者建议，对NOA患者的外科取精可先用TESA技术，若失败再用TESE技术或Micro-TESE技术。外科取精前对睾丸曲细精管生精功能作出评价有利于取精的成功。

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