多焦视网膜电图、糖化血红蛋白、血脂与糖尿病视网膜病变关系的研究进展

黎明明(综述)，曾 莉(审校)

(南昌大学第一附属医院眼科，南昌 330006)

多焦视网膜电图、糖化血红蛋白、血脂与糖尿病视网膜病变关系的研究进展

黎明明(综述)，曾 莉(审校)

(南昌大学第一附属医院眼科，南昌 330006)

糖尿病视网膜病变； 多焦视网膜电图； 糖化血红蛋白； 血脂

糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势。最近关于糖尿病的流行病学调查显示，我国糖尿病患者人数已经超过印度，发病率：1980年低于1%，1994年为2.5%，2002年为2.7%，从2002—2007年增加至9.7%，人数高达1.42亿[1]。与此同时，糖尿病并发症数据也不容乐观：糖尿病患者中，神经病变达50%，视网膜病变达30%，糖尿病肾病达40%[2]。糖尿病视网膜病变在早期由于缺乏症状以及眼底镜下无明显异常表现，往往容易被忽视。然而，糖尿病患者一旦行检眼镜检查或者眼底血管造影检查发现视网膜有灌注区或者有新生血管，则患者的视力损害已是不可逆[3-4]。另外，糖尿病视网膜病变的严重程度与糖尿病的病程长短及糖化血红蛋白、血脂有直接关系。为了阻止糖尿病患者视力的丧失，建立一个早期阶段糖尿病视网膜病变可靠的临床诊断标准非常重要。

对于糖尿病视网膜病变以往的研究一般都集中在已发生了明显、可见的视网膜病变的糖尿病患者，而病理及生物分子学的研究[5]发现，在糖尿病视网膜病变微血管病变之前，视网膜的双极细胞和感光细胞已出现代谢异常或凋亡。糖尿病视网膜病变的早期改变，如微血管瘤、出血及水肿等，且先出现功能上的变化，再出现形态学上的变化，所以早期发现局部视网膜的异常显得尤为重要。全视网膜电图主要记录整个视网膜的电活动，而局部小区域的异常在全视网膜电图上可能表现为正常。1992年，Sutter等[6]首先描述、记录了多焦视网膜电图(mfE-RG)，mfERG可以同时记录不同视网膜小区域的视网膜电反应，也克服了传统视网膜电图只能记录整个视网膜综合电反应而不能确定小的局部反应的缺陷。mfERG是一种客观而准确的定位、定量的视功能检查手段，且为一种非侵入性和可重复性的检查。本文就mfERG、糖化血红蛋白和血脂与糖尿病视网膜病变关系的研究进展作一综述。

1 糖尿病视网膜病变的发病机制

近年来，越来越多的研究[7-9]证实，糖尿病视网膜病变是一种神经血管源性病变，在视网膜微血管系统出现病变前已存在神经组织的损伤，其病理特点包括视网膜神经元凋亡、反应性神经胶质细胞增生及内层视网膜变薄等。

2 mfERG的原理、mfERG与糖尿病视网膜病变

mfERG通过在阴极射线示波器(CRT)或者其他显示器显示出多个部位的刺激图形，实现对视网膜后极部多个小区域的功能测试。测试视网膜后极部选取六边形作为刺激图形，应用伪随机二元m序列环，对视网膜刺激野各区域交替、重叠进行闪光或图形翻转刺激，即在几乎同时刺激各六边形，通过用单通道角膜电极记录混合反应信号，信号经差分放大器放大后输入计算机，再经过快速m转换，得到m-序列与角膜电极信号的刺激反应互相关函数，从而分离提取视网膜各刺激部位的波形，这些波形客观地反映视网膜各个部位的功能。

有研究[10-13]显示，糖尿病患者最佳矫正视力≥1.0，检眼镜检查及光学相干断层扫描、眼底血管荧光造影检查未出现异常的情况下mfERG已经可以记录到异常的波幅或者潜伏期。刘晓宁等[10]研究发现，在无糖尿病视网膜病变的糖尿病患者中已表现出mfERG潜伏期的延长及振幅的下降。吴斌斌等[11]对糖尿病视网膜病变0期的患者行mfERG检查，结果发现，与正常对照组相比，糖尿病视网膜病变0期的糖尿病患者mfERG的潜伏期延长，但振幅没有明显降低。康立华等[12]对无糖尿病视网膜病变的糖尿病患者行mfERG检查，结果发现N1、P1波振幅降低，但潜伏期没有延长。龚铠等[13]对亚临床期糖尿病视网膜病变患者行mfERG二阶函数核反应，结果发现，N1、P1波潜伏期延长，振幅降低。Laron等[14]对无视网膜病变的成人1型糖尿病患者行mfERG检查，结果发现，P1波的潜伏明显延长，其具体表现为鼻侧和颞侧象限的潜伏期延长，且鼻侧潜伏期的异常程度与颞侧比较差异有统计学意义(P<0.05)。Abdelkader[15]研究显示，在无糖尿病视网膜病变的糖尿病患者中一阶函数核的N1波潜伏期明显延长，但振幅没有明显异常。二阶函数核潜伏期和振幅均表现异常，其具体表现为潜伏期的延长和振幅的降低。Fortune等[4]对无糖尿病视网膜病变及背景型糖尿病视网膜病变的糖尿病患者行mfERG检查，结果显示，无糖尿病视网膜病变患者的振幅无明显改变，但潜伏期已经延长，而背景型糖尿病视网膜病变患者的病变区域的潜伏期延长及振幅降低，病变区旁边的潜伏期延长而振幅没有明显异常，从而得出在糖尿病视网膜病变中，mfERG潜伏期对于早期糖尿病视网膜病变的预测敏感性大于mfERG的振幅。Han等[16]研究发现，在无糖尿病视网膜病变的糖尿病患者中，其mfERG的潜伏期的预测敏感度大于mfERG的振幅。Tan等[17]对无糖尿病视网膜病变的1型糖尿病患者行mfERG检查，结果发现，P1波的潜伏期延长。

3 糖化血红蛋白与糖尿病视网膜病变

糖化血红蛋白一直是国内外公认的检测糖尿病的“金标准”[18]，是评价糖尿病并发症的重要指标之一[19]。糖化血红蛋白浓度反映的是过去2～3个月血糖的平均浓度，其浓度与红细胞寿命及该时期血糖浓度有关，其合成的过程比较缓慢而且是不可逆的，合成的速度与血糖浓度呈正相关，血糖越高，糖化血红蛋白浓度越高，而糖尿病视网膜病变的发生发展与血糖控制水平有着非常大的关联[20-22]。周源源等[23]研究发现，随着糖化血红蛋白的升高，糖尿病视网膜病变的发生率也明显升高。糖化血红蛋白控制不佳的糖尿病患者，其患糖尿病视网膜病变的发生概率较控制好的糖尿病患者高出将近5倍。Lakhani等[24]研究发现，在无临床可视的糖尿病视网膜病变的1型糖尿病患者，血糖控制不佳，明显增加了局部视网膜功能异常。Tomi等[25]研究发现，糖化血红蛋白可以引起视网膜血管内皮细胞的损害。

4 血脂与糖尿病视网膜病变

近年来，血脂代谢异常与糖尿病微血管代谢异常越来越引起大家的重视。血脂的异常是通过非酶促糖基化多元醇通路引起组织过氧化，从而可以间接或者直接地引起视网膜血管的损失，引起糖尿病视网膜病变。高血脂可改变细胞膜膜脂质的结构，最终出现微血栓的形成，致视网膜屏障破坏，导致视网膜病变发生。张斌[26]研究发现，血脂的异常可以增加糖尿病患者的糖尿病视网膜病变发生率，糖尿病患者需积极控制血脂。Zhang等[27]研究发现，我国2型糖尿病患者的高脂血症、高密度脂蛋白及高的极低密度脂蛋白都可以增加糖尿病患者糖尿病视网膜病变发生率。de Fine Olivarius等[28]研究发现，高三酰甘油增加了糖尿病视网膜病变的风险。Mohan[29]研究血脂与糖尿病视网膜病变的关系得出结论，降低血脂可以减少视网膜的硬性渗出及减慢视力的下降。Sasaki等[30]研究发现，在无黄斑水肿的2型糖尿病患者中，高的低密度脂蛋白可以增加黄斑区视网膜的厚度及黄斑区视网膜的体积。

5 小结与展望

糖尿病患者的无糖尿病视网膜病变的情况下，mfERG已经表现为异常，但是表现为mfERG潜伏期还是振幅的异常或者两者皆异常还没有统一的定论，故对于进一步探讨无糖尿病视网膜病变的糖尿病患者mfERG异常的具体表现还需要更多的临床研究。糖化血红蛋白及血脂的异常都可以加速糖尿病视网膜病变的发生发展，故对糖化血红蛋白、血脂与无糖尿病视网膜病变但mfERG已表现异常的糖尿病患者之间关系的探讨，可以为早期发现及预防糖尿病视网膜病变提供依据，从而可以早期进行干预治疗，达到降低糖尿病视网膜病变致盲率的目的。

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(责任编辑：胡炜华)

2014-05-29

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1009-8194(2015)01-0104-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.045