颧骨复合体骨折前庭沟小切口复位内固定54例

盛艳娇，贾保军，敖建华，屈丹阳，徐良鹏

颧骨、颧弓突起于颜面部，易受到损伤发生骨折，随着近年来交通事故及工伤事故的大幅增多，颧骨复合体骨折（zygomatic complex fracture，ZCF）也相应增加，约占颌面部骨折的 18%～40%［1］。ZCF 常造成面部塌陷畸形、张口受限、眼球运动障碍及复视、眶下区麻木等并发症。目前认为，手术是治疗颧骨复合体骨折的首选方法，切口入路有多种选择［2］。如何利用尽可能小且隐蔽的手术切口进行解剖复位内固定，成为目前口腔颌面外科医师研究热点。笔者所在科2012年1月—2014年1月应用口腔前庭沟切口配合颜面部小切口治疗ZCF 54例，取得良好疗效。

1 资料和方法

1．1 临床资料 本组ZCF患者54例。男41例，女13例；年龄16～60岁，平均35．9岁。致伤原因主要是车祸、摔伤、工伤等。临床表现为不同程度的患侧面部塌陷畸形、张口受限、咬合关系紊乱，复视、眼球运动障碍，眶下神经损伤等。根据Zingg ZCF 分类［3］：①A1 型：单纯颧弓骨折 9 例；②B 型：完全性单发颧骨骨折，颧骨复合体与周围骨分离移位2例；③C型：多发性颧骨骨折即粉碎性骨折43例。共有3例为陈旧性骨折，14例就诊时伴有眶下区麻木症状，7例伴有复视症状。

1．2 手术方法 患者术前均拍摄X线片或三维CT成像，以明确诊断。术前签订手术知情同意书，积极做好术前准备。A1型骨折全部采用局部麻醉，其余45例患者根据骨折情况决定所采用的麻醉方式，其中11例采用局麻，34例采用全麻。麻醉生效后，患者取仰卧位，A1型骨折全部采用同侧口腔上颌前庭沟切口，切开黏膜、肌层至骨膜，翻瓣后钝性分离颧弓下方，选用长而扁平的骨膜剥离器从切口处伸入颧骨颧弓深面以上颌磨牙为支点向上、向外撬抬复位骨折，同时左手沿颧弓弧度滑行感受弧度恢复情况，判断有无台阶。A1中有5例因复位后骨折稳定性良好，未行内固定。B型、C型骨折视情况选用患侧前庭沟切口配合眉弓外或下睑缘下小切口，可从前庭沟、眉弓外切口用骨膜剥离器伸入骨折段下方进行撬抬复位。术中注意保护眶下神经。仔细多角度检查骨折复位情况后用直型、“L”型、“Y”型的多孔微型钛板在颧额缝、颧牙槽嵴、眶下缘、颧弓等处进行2至3点或更多位置的内固定。冲洗并分层缝合切口。本组病例中有1例患者因眶下壁，眶外侧壁粉碎性骨折，单纯使用钛板固定无法恢复眼球正常高度和突度，遂使用眶底板置于眶底恢复眼球突度。对于伴上颌骨骨折者，并有咬合关系紊乱者，可于两侧上下颌前磨牙区植入颌间牵引钉行颌间牵引，以恢复良好咬合关系。术后给予抗生素预防感染治疗5～7 d。对于A1中未行内固定者，嘱患者勿压迫患侧，以防受压变形。

2 结 果

本组54例手术切口均愈合良好，术后1周、3个月、6个月复诊，行X线或三维CT等影像学检查。对患者的颧面部外形，张口度、咬合功能、骨折复位情况及愈合情况进行评价。除1例患者伴有严重面部撕裂伤外其余患者对面部外形满意，原患侧颧面部无明显塌陷或隆起，张口度、张口型正常，咬合功能恢复良好，瘢痕隐蔽，无眼球运动障碍等并发症。7例原有复视患者，术后明显减轻，3个月后复试消失。14例患者因伤后即伴有眶下神经损伤，术后眶下区伴有麻木症状，给予营养神经药物治疗，术后6个月，症状减轻。2例患者行下睑缘下切口，术后伴有下睑缘外翻，经指导局部按摩后，术后3个月减轻，术后6个月时已不明显。

3 讨 论

3．1 颧骨复合体骨折的临床特征及手术适应证 颧骨为面部软组织提供支架，对构成颜面部轮廓美中起重要作用。突出于颜面部易受到外力作用发生骨折。因与上颌骨、颞骨及蝶骨的连接部位薄弱，骨折时常伴有邻近各骨损伤，骨折率在面部骨折中占较大比例［1，4］。ZCF典型的临床特征为：①颧面部塌陷畸形：骨折块的移位与所受外力大小、方向有关；②张口受限：骨折块移位压迫喙突致张口受限；③复视：眶下壁及眶外侧壁骨折常常导致眼球运动受限造成复视；④神经症状：颧骨上颌突的骨折移位常导致眶下神经受挤压而损伤，使该神经支配的区域麻木［5］。ZCF如仅有轻度移位，无明显面部畸形，无张口受限、复视、眶下区麻木等功能障碍时，可仅保守治疗。凡是颧部塌陷畸形、复视、张口受限、眶下区麻木者均为手术复位的适应证。本组54例均伴有不同程度的面型改变、张口受限、眼球运动障碍、复视、眶下神经损伤等功能障碍，皆行手术复位内固定。

3．2 常用手术切口的选择及内固定方法 颧骨复合体骨折手术切口的选择要根据骨折的类型、骨折段移位大小、是否伴有可利用的面部开放性伤口及患者年龄、性别、自我意见而定。传统的头皮冠状切口沿发迹缘做切口，切口较为隐蔽，能充分暴露眶外侧及颧弓，能直视下进行复位和内固定，适用于眶、颧骨、颧弓、上颌骨多发性、陈旧性骨折。但其切口大，手术切口远离骨折区，剥离范围广而造成较大创伤，出血多，易造成面神经颞支损伤、角膜擦伤、头皮血肿、颞肌萎缩、秃发等并发症［6］。近年来随着最小侵袭外科理论的提出，口腔前庭沟切口配合面部小切口治疗ZCF受到颌面外科临床医师的重视。以尽可能小的面部瘢痕和功能障碍，达到稳定的固位以最大限度恢复患者面部外形和功能是治疗ZCF的最终目的［7］。患侧口腔前庭沟切口又称Keens切口，入路简单，在颜面部不留有瘢痕，因缺少支点，要求术者有丰富的经验。且对于伴有眶部骨折时会因暴露不完全导致骨折难以精确复位。眉弓外侧、下睑缘下切口（又称Gillies法）是目前比较流行的方法，在眉弓外侧做1．5～2 cm的弧形切口，以及平行于下睑缘下2～3 mm处做长约1．5 cm的横行切口，可充分暴露颧额缝与眶下缘。但它有两个单独的面部切口，存有面部瘢痕，且下睑缘下切口易因瘢痕挛缩造成下睑缘下翻。所以做该切口时要使用精细器械，动作轻柔，沿眼轮匝肌仔细剥离，尽可能保证眶隔完整。对于面部有软组织开放创口者，尽量利用原有创口做骨折的复位内固定。本组病例中单纯选用口腔前庭沟切口24例，配合眉弓外切口25例、配合下睑缘下切口2例。ZCF内固定的原则是力争达到多点固定，最少应达到2～3点固定。一般认为颧额缝、颧牙槽嵴、眶下缘和颧弓是钛板固定的有利位置。眶下缘和颧牙槽嵴的解剖复位是主要的参考依据［7，9］。

前庭沟切口配合颜面部小切口，手术损伤小，可充分暴露骨折段，以便进行良好的复位内固定。术后患者对面部外形满意度高，咬合功能恢复良好，并发症少，无明显的面部瘢痕，符合面部美容手术原则，是颧骨复合体骨折较好的治疗方法，具有一定的临床推广价值。

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