热射病7例临床救治体会

顾 颖，李慧丽，李伟伟，田昭涛

热射病（heatstroke，HS）为中暑的严重类型，临床以高热、无汗、意识障碍三大症状为主，严重者可出现横纹肌溶解、心律失常、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全表现。病死率高，因此加强对热射病的认识，深入了解其发病机制及病程演变对及时有效的救治是重要的。笔者所在医院2013年夏天收治了7例确诊热射病患者，现将其救治体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集 2013－07－20—2013－08－18 笔者所在医院ICU收治的热射病患者7例。男6例，女1例；年龄32～70 岁，平均（51.71±10.95）岁。 热射病诊断依据参考文献［1，2］。

1.2 临床特点 患者发病前均有暴露于高温环境史，急性起病。 所有患者均出现高热［腋温 39.7～42 ℃，平均（40.6±0.50）℃］、不同程度意识障碍等临床症状。其中劳力性热射病4例，非劳力性3例，伴有休克者3例，抽搐者3例，呕吐者4例，多脏器功能不全者4例，横纹肌溶解者6例，肾功能不全者2例，大便失禁者5例。

1.3 辅助检查 白细胞、中性粒细胞高于正常者7例，血小板减少者4例，电解质紊乱者6例，主要为低钠、低氯、低钾，凝血紊乱（PT、APTT、TT 延长，FIB 减少）者 5 例，心肌酶谱（CK、CK－MB）增高者 7例，肝功能异常者 6例，肾功能异常者2例，肌红蛋白升高者4例，其中4例患者行头颅CT检查：2例未见明显异常，2例可见腔隙性脑梗死。

2 治 疗

所有患者入院后均予：①保持气道通畅，呼吸衰竭者给予气管插管，呼吸机辅助呼吸；②迅速降温：所有患者均安置于空调房间（23～25℃），去除衣物，酒精擦浴，颈部、腋下、腹股沟处放置冰块，冰毯物理降温、冰盐水灌肠等；③颅内压增高者给予20%甘露醇静脉滴注以脱水、降颅压；④抗感染，免疫调节治疗，血必净、乌司他丁静脉滴注清除炎性介质；⑤肾功能明显异常、少尿、肌红蛋白明显升高、多器官功能障碍者行床边连续血液净化治疗；⑥保护脏器治疗，予还原型谷胱甘肽静脉滴注保肝，埃索美拉唑静脉滴注预防应激性溃疡，磷酸肌酸钠静脉滴注保护心肌，充分补液及应用甘露醇基础上，予呋塞米注射液泵注、碳酸氢钠注射液静脉滴注以防治急性肾衰竭；⑦凝血异常者予补充凝血因子、血制品、低分子肝素，血小板低者予补充血小板等治疗，对高凝状态（凝血时间明显缩短）者予低分子肝素钙注射液皮下注射以防治DIC；⑧营养治疗，在肠外营养的基础上，尽早启动肠内营养，开始加用短肽肠内营养制剂，以200 ml/d为起始剂量，根据患者耐受情况逐渐增加，直至完全依靠肠内营养供给能量；⑨对症支持治疗，昏迷患者给予醒脑静促醒治疗，烦躁不安者予咪达唑仑联合右美托咪啶镇静治疗，血压低者予升压药物维持血压，注意补液、纠正电解质紊乱。

7例中，2例好转出院，3例生命体征平稳，回当地医院继续治疗，2例因病情严重，并发多脏器功能衰竭及DIC导致呼吸循环衰竭，于入院后第1天和第4天死亡。存活者中1例昏迷时间较长，＞10 h，最终遗留大脑功能障碍。

3 讨 论

热射病是一种严重的、威胁生命的急症，特点是暴露于高温环境导致的核心体温（core temperature）严重升高、神经系统功能损害（例如谵妄、惊厥、昏迷）以及组织器官功能损害［3］。热射病通常分为经典性热射病和劳力性热射病［3］。 前者多为免疫力低下及老年人暴露于高温环境所引起；室外劳动者及军事训练者劳力性热射病发病率明显增加。

热射病病理生理学改变涉及热暴露引起的直接损伤及全身炎症反应综合征（SIRS），并导致严重的病理生理学改变及多器官功能障碍综合征（MODS）［4］。热射病临床治疗目标是尽可能使体温及脑功能快速恢复正常。高温是热射病发生的先决条件，高热的时间越长、体温越高，组织损伤越严重，预后越差。尽管有适当的降温措施及支持治疗，热射病仍常常导致MODS［6，7］，并有超过30%幸存者遗留脑功能异常后遗症［5］。从本组资料看，体温超过41℃者4例，其中死亡2例，预后恶劣，故确切有效地快速降温是救治热射病的关键之一。通过大量的置换液与人体血液进行交换，快速降低机体核心温度和氧耗，起到传统物理降温所无法比拟的理想降温效果，减少分解代谢，改善热射病患者全身情况及预后。

高热或剧烈运动可导致肌肉缺氧，横纹肌溶解，产生大量肌红蛋白（Mb），在酸性环境下形成管型堵塞肾小管，造成肾功能损害，加速MODS的发生发展。本组7例中，发生横纹肌溶解者6例，其CK值均明显升高。CK是提示心肌、骨骼肌损伤程度的重要指标，其升高程度与横纹肌溶解程度成正相关，CK升高也可能与热射病肝损害有关［8］，有研究表明入院后48 h的CK值变化可作为判断热射病患者预后的有效指标［9］。连续血液净化（CBP）治疗可通过滤过和吸附作用，清除炎性介质、肌红蛋白、CK、BUN及CRE等代谢产物，对防治急性肾功能不全及改善凝血功能起重要作用［10，11］，同时可以改善休克时血流动力学变化，稳定循环，减少升压药物的使用［12］，改善预后。

高温引起凝血系统活化并进展为DIC是热射病一个常见并发症［13］。高热致内源性凝血途径激活是DIC发生的基础。本组患者发生凝血紊乱者5例，其中发生DIC者4例，均为高温下劳动后发生。4例患者均使用低分子肝素及活血药物治疗，2例因入院时间较晚，入院后全身多脏器受累严重，早期降温处理不理想，CBP开始时间晚，患者出现严重MODS、DIC最终导致死亡，余2例经过治疗DIC症状及检验指标好转。HS并发DIC病死率高，因此早期积极干预对于后至关重要。因此，对有出血倾向者，在补充新鲜全血、新鲜冰冻血浆、血小板的同时，阻断凝血因子及血小板的激活以及抑制血栓形成尤为重要，早期持续静脉应用小剂量低分子肝素，对预防DIC有较好作用。

综上，热射病近年来发病率及病死率较高，其发病机制复杂，目前尚未完全清楚，根据本组患者总结其救治过程关键是：①早期诊断；②确切有效地快速降温；③早期识别和纠正DIC；④对并发急性肾功能不全、MODS、横纹肌溶解者，早期采用连续血液净化不仅能够控制体温，还可以清除代谢产物、炎性介质、维持内环境稳定，改善患者的预后；⑤脏器保护、营养支持等综合治疗至关重要。

［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.第七版.北京：人民卫生出版社，2008：959－960.

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［13］ Gader AM，al－Mashhadani SA，al－Harthy SS.Direct activation of platelets by heat is the possible trigger of the coagulopathy of heat stroke［J］.Br J Haematol，1990，74（1）：86－92.