临床药师参与1例颅内感染伴肺部感染患者的药学监护

王 仙，陈世洁



·临床药学·

临床药师参与1例颅内感染伴肺部感染患者的药学监护

王 仙a，陈世洁b*

目的 探讨临床药师对术后院内感染患者的抗感染治疗进行药学监护的重要性。方法 从药物选择、相关实验室指标监测、不良反应等方面，临床药师对1例“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”术后合并颅内感染、肺部感染患者的治疗过程实施药学监护。结果 通过联合使用万古霉素静脉及鞘内注射，患者颅内感染、肺部感染得到有效控制，在治疗过程中脑脊液白细胞逐渐下降，腺苷脱氨酶(ADA)逐渐正常，且在治疗过程中无神经根刺激症状、癫疒间、肾功能损害等不良反应的发生。结论 临床药师参与患者抗感染治疗过程中个体化治疗方案的制订、开展药学监护，对促进药物治疗的有效性、减少药物不良反应的发生具有重要作用。

颅内感染；肺部感染；药学监护；万古霉素

0 引言

颅内感染是颅脑外伤术后的严重并发症，严重影响患者预后甚至危及生命。颅脑外伤术后颅内感染是多个因素综合作用的结果，而脑脊液漏、脑室外引流和手术时间是术后颅内感染的独立危险因素，及早采取措施对高危因素患者进行预防性处理有助于降低颅脑外伤术后颅内感染的发生[1]。现对1例开放性颅脑外伤患者术后合并肺部感染、颅内感染的抗感染治疗过程的药学监护报道如下。

1 病史摘要

患者，男，55岁，因“头部外伤后意识不清2 h”于2015年1月31日入院。患者于入院2 h前因车祸伤致头部外伤，具体受伤机制不详，伤后意识不清，烦躁不安，伴呕吐胃内容物，无肢体抽搐，无大小便失禁等，急诊来院行头颅CT：左侧颞叶脑挫伤，左侧颞部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，左侧额、颞、顶部颅骨骨折，颅内积气，后转入神经外科。否认高血压、糖尿病等病史。入院查体：T 36 ℃，P 60次/min，R 24次/min，BP 135/91 mmHg。意识模糊，烦躁不合作，左侧额颞部头皮肿胀，左侧外耳道有出血，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，双肺呼吸音清，腹平软，四肢自主活动，肌张力正常，双侧病理征未引出。入院诊断：重型内开放性颅脑外伤(左侧颞叶脑挫伤、左侧额顶枕部硬膜下血肿、左侧颞部硬膜外血肿)；蛛网膜下腔出血；左侧额、颞、顶部颅骨骨折，颅内积气，左侧中颅底窝骨折；左侧额颞部头皮下血肿，右侧枕部头皮挫伤。当日即行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”；术后使用头孢孟多(2 g、q12 h)预防感染，其他治疗措施包括消肿、保护脑细胞、预防癫疒间等治疗。患者左侧颞顶部伤口愈合良好，2015年2月10日已拆线，并停用头孢孟多；意识较前稍好转，疼痛刺激后左侧肢体反应灵敏，自主活动，右侧肢体偏瘫，左侧耳道有液体流出，量不多。患者间断低热，体温最高38.5 ℃，间断咳嗽、咳痰，2月12日行腰穿查脑脊液常规+生化：淡黄色，清亮，白细胞0.008×109/L、糖2.25 mmol/L、氯131.3 mmol/L、蛋白1.25 g/L，查肺部CT提示双下肺感染性病变，使用哌拉西林他唑巴坦(4.5 g、q8 h)抗感染治疗；调整抗感染药物后，患者体温正常，咳嗽、咳痰明显好转，病情稳定，于2015年2月23日停用抗菌药物治疗，开始行高压氧、肢体康复治疗。高压氧、肢体康复治疗过程顺利，患者意识模糊，能坐起，右上肢无活动，余肢体可自主活动。2015年3月24日，患者发热，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，体温最高达39 ℃，不愿进食；查血常规正常，肺部CT：双下肺斑片状高密度影，考虑感染性病变，加用哌拉西林他唑巴坦(4.5 g、q8 h)抗感染治疗。调整抗生素治疗5 d后，患者发热无明显好转，临床药师介入。

2 主要药物治疗经过及药学监护

2.1 肺部感染的控制及药学监护 2015年3月29日：患者发热无好转，体温近几日仍高达39 ℃，中等量痰，意识障碍加深。痰培养+药敏结果(3月28日)：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种，对头孢他啶、左氧氟沙星、阿米卡星、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦等药均敏感；血常规(3月28日)：白细胞12.8×109/L、中性粒细胞百分率86.8%、红细胞 3.82×1012/L、血红蛋白105 g/L。临床药师考虑：药敏试验提示哌拉西林他唑巴坦敏感，但患者治疗后发热无好转，考虑体温控制不佳的原因系：可能存在对哌拉西林他唑巴坦不敏感的病原菌导致的呼吸道混合感染及其他部位感染的可能。结合2012年神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识[2],神经外科医院感染两大类感染肺部感染及颅内感染中，主要病原菌耐药情况严重，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率较高。临床药师认为，患者使用哌拉西林他唑巴坦体温控制不满意，除积极排除其他部位感染的同时，需考虑存在MRSA感染的可能性，建议加用万古霉素(1 g、q12 h)治疗。

在患者肺部感染的治疗过程中，做到如下药学监护：①观察患者的体温、痰量的变化情况；②用药期间随访痰培养的复查结果：4月1日痰培养+药敏结果提示肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种，药敏结果同3月28日；③随访肺部CT的复查结果(4月7日)：双下肺斑片状高密度影较前有所吸收。最终患者痰量明显减少，肺部CT提示炎症病灶显著吸收，肺部感染控制较满意，于4月13日停用哌拉西林他唑巴坦。

2.2 万古霉素的使用及药学监护 2015年4月2日：患者发热，体温无好转，痰量较前减少，稀薄，意识障碍无好转，颈抵抗明显；已转入监护病房治疗。3月30日至4月2日每日腰穿查脑脊液，4月2日脑脊液常规+生化：淡黄色，混浊，白细胞25.600×109/L、多个核百分率97%，糖0.19 mmol/L、氯119.7 mmol/L、蛋白4.23 g/L、腺苷脱氨酶(ADA) 50.8 U/L；(脑脊液)培养+药敏：金黄色葡萄球菌检出，头孢西丁、克林霉素、环丙沙星、利福平等耐药，万古霉素、复方磺胺、利奈唑胺敏感。临床药师建议：目前抗菌药物联合治疗方案已覆盖肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种、MRSA,但体温仍控制不佳，考虑可能与万古霉素脑脊液浓度较低相关。建议：加用鞘内注射万古霉素(20 mg，5 mL 0.9%氯化钠注射液稀释)。在静脉用万古霉素联合鞘内注射治疗过程中，因万古霉素可能引起耳、肾毒性，建议医生每隔1周监测患者肾功能的变化情况，并注意患者听力的变化情况；同时鞘内注射万古霉素可能引起神经根刺激症状、蛛网膜下腔粘连、甚至抽搐、昏迷、死亡的风险[3]，提醒医生注意上述可能不良反应的发生。

2.3 脑脊液ADA值的监护 2015年4月5日：患者发热，体温最高38.5 ℃，痰不多，意识障碍无明显好转，颈抵抗明显。4月5日脑脊液常规+生化：淡黄色，混浊，薄膜凝块，白细胞6.400×109/L、多个核百分率90%，糖0.38 mmol/L、氯116.7 mmol/L、蛋白4.16 g/L、腺苷脱氨酶(ADA) 80.8 U/L。临床药师与医生讨论：患者脑脊液ADA逐渐增加，体温下降缓慢，目前还没有研究报道在细菌性脑膜炎发现如此高水平的ADA，且血常规：白细胞10.3×109/L、中性粒细胞百分率53.6%、单核细胞百分率39.1%，是否应考虑存在特异病原体结核杆菌的感染，是否需要完善结核杆菌的筛查；医生认为患者无结核接触史及既往结核杆菌感染病史，故不考虑结核杆菌感染，继续使用原抗生素治疗方案(万古霉素静脉用联合鞘内注射)。

2015年4月10日：患者体温正常，痰液明显减少，意识模糊，颈抵抗好转。4月10日脑脊液常规+生化：淡黄色，清亮，白细胞0.028×109/L、多个核百分率60%，糖2.21 mmol/L、氯116.7 mmol/L、蛋白4.4 g/L、腺苷脱氨酶(ADA)24.1 U/L；血常规：正常。患者最终颅内感染治疗结果较满意，4月17、18、19日送检3次脑脊液培养转阴，于2015年4月13日停用鞘内注射，4月27日停用静脉用万古霉素，并转科行康复治疗。

3 讨论

葡萄球菌引起的颅内感染比较常见，虽然万古霉素是治疗MRSA感染很有希望的药物，但常常难以在脑脊液中达到较高的治疗水平，其血脑屏障透过能力主要受脑膜及室管膜相关炎症反应程度的影响。直接鞘内注射或脑室内注射低剂量的万古霉素可能为一个较好的选择，且可以最终成功控制此类感染。已有学者报道了万古霉素心室内注射，成功治疗分流器相关性心室炎或者脑膜炎：Young等[4]对1例脑室感染的患者使用万古霉素静脉应用(500 mg/q6 h)联合鞘内注射(20 mg/qd)，脑脊液中万古霉素可达到较高的治疗水平；Pfausler等[5]对脑脊液外引流装置相关的葡萄球菌脑室炎进行了万古霉素静脉应用与脑室内注射的前瞻性随机对照研究，对10例患者的脑脊液万古霉素水平进行监测，万古霉素10 mg/d脑室内注射组患者的脑脊液万古霉素水平显著升高，远高于治疗浓度，万古霉素2 g/d静脉应用组的患者脑脊液万古霉素水平均未达到推荐的治疗谷浓度，且没有发现万古霉素脑室内注射的相关毒性的发生。该患者使用万古霉素静脉应用治疗4 d体温不见好转，查脑脊液白细胞升高较明显，糖、氯化物均甚低；故考虑可能与患者脑脊液药物浓度较低相关，建议联合鞘内注射万古霉素的给药方案，并参考文献报道，使用20 mg/d的给药剂量；调整给药方案后，患者颅内感染控制较满意，脑脊液白细胞水平明显下降，糖、氯化物、蛋白等指标逐渐恢复正常，最终脑脊液培养转阴；治疗过程中无鞘内注射的相关神经系统不良反应发生，如神经根刺激症状、抽搐、昏迷等。

ADA为1种参与嘌呤代谢的酶，催化腺苷脱氨基为肌苷，主要由T淋巴细胞产生，参与了淋巴细胞的增殖、分化[6]；多数研究[7-8]认为其在结核性脑膜炎中明显升高，且可作为区别结核性与非结核性的有效指标，其敏感性、特异性均较高：并对鉴别诊断的截点值进行了探索，但目前对于区别结核性与非结核性脑膜炎CSF的ADA截点值还未达成一致性意见；但Tuon等[9]认为，脑脊液ADA值无法区别结核性与细菌性脑膜炎，但可有助于提高结核性脑膜炎的诊断。该患者脑脊液ADA值最高80.8 U/L，且脑脊液培养结果为金黄色葡萄球菌，为细菌性颅内感染。因此，在脑脊液ADA值较高病人的药学监护中，需综合考虑患者的脑脊液感染相关指标，如脑脊液多核细胞百分率、单个核细胞百分率，以及糖、氯化物、ADA、LDH等的变化情况，谨慎区别细菌性颅内感染与结核性颅内感染，做好颅内患者抗感染治疗过程中的用药监护。

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[2] 中华医学会神经外科学分会,中国医师协会重症医学医师分会,中国病理生理学会危重病医学专业委员会.神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)[J].中华医学杂志,2013,93(5):322-329.

[3] 黄弛文.联合脑室内及鞘内注射万古霉素治疗颅内感染的临床分析[D].吉林大学,2009.

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Pharmaceutical care for a patient who acquired intracranial infection and pulmonary infection provided by clinical pharmacist

WANG Xiana,CHEN Shi-jieb*

(a.Department of Pharmacy,b.Department of Neurosurgery,The First People′s Hospital of Jingzhou City,Jingzhou 434000,China)

Objective To investigate the importance of pharmaceutical care provided by clinical pharmacist to patients who acquired nosocomial infection after surgery.Methods Clinical pharmacists provided pharmaceutical care for a patient with intracranial infection and pulmonary infection after the surgery “removing hematoma and deboning for decompression” in respects of drug selection,correlation index,adverse reaction monitoring,etc.Results The intracranial infection and pulmonary infection of the patient was controlled effectively by intravenous and intrathecal vancomycin,the levels of leukocytes and ADA reduced gradually,no nerve root irritation,epilepsy and renal dysfunction occurred during the treatment process.Conclusion Clinical pharmacist participates in formulating the individualized treatment schedule and providing pharmaceutical care,which plays an important role in promoting the effective treatment,reducing the adverse drug reactions.

Intracranial infection;Pulmonary infection;Pharmaceutical care;Vancomycin

2015-04-08

荆州市第一人民医院a.药学部，b.神经外科，湖北 荆州 434000

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201511025