中医及中西医结合治疗冠心病心绞痛研究进展

龚昌杰，周 亮，杨德钱

（1.重庆市垫江县中医院心血管内科，重庆 垫江 418300；2.湖南中医药大学2009级七年制本硕连读生，湖南 长沙 410208）

心绞痛是冠心病的最主要的也是最初的临床表现，主要是由于心肌耗氧与冠脉供血的平衡被打破，消耗大于供给所引起的，据统计80%的冠心病患者会有心绞痛发生。中医及中西医结合治疗冠心病心绞痛、降低发病率等有较好效果，现就近年来中医及中西医结合治疗冠心病心绞痛的研究进展综述如下。

赵锡武认为胸痹心痛多是以虚致实，遵循仲景“责其极虚也”之训，主张治疗以扶正为主，同时兼顾脾胃［1］。陈可冀认为因心气虚而导致血行无力，痰瘀互结使脉道阻塞而发病［2］。李斯炽认为本病虽属瘀血阻滞心脉者为多，但不能一味地套用活血化瘀，当明白瘀血产生的机理，随证治之［3］。沈绍功认为脾主运化，运化功能失常导致痰浊内生，痰阻气滞，血随气停发为本病［4］。吴以龄通过多年对脉络学说的研究，认为本病的病变部位在心之脉络，心脉阻滞不通发为本病，主张以通心脉为主［5］。路志正［6］认为出现的肾心痛可由肾虚及心，或心病及肾，心肾同病。赵中华等［7］认为本证多属本虚标实，因心病日久，心肾阳气受损，阳气虚衰，血运无力，心脉瘀阻不畅，血瘀心脉，不通则痛。陈志强等［8］认为本病主要病机为心脉痹阻。李可根据对仲景学说多年的研究，及对临床经验教训的总结，创制了心阳不足的高效方剂破格救心汤［9］。颜德馨认为李东垣之清暑益气汤是治疗暑邪耗损心阴、脾胃虚弱、湿浊中阻的有效方剂，用于临床取得良好疗效［10］。

辨证分型治疗。2002年《中药新药临床研究指导原则》中将心绞痛分为心血瘀阻、气虚血瘀、气滞血瘀痰阻心脉、阴寒凝滞、气阴两虚、心肾阴虚、阳气虚衰8个证型［11］。孙建芝归纳为气滞血瘀证、气虚血瘀证、痰浊血证、血虚血瘀证、肝胆郁滞证、肝肾阴虚证、寒凝气滞证、亡阳欲脱证8个证型［12］。钟新林等［13］在治疗冠心病不稳定性心绞痛时将其分为气滞血瘀型、痰浊阻络型、心肾阳虚型、气阴两虚型和肝肾阴虚型。

中药复方治疗。赵东凯等［14］采用加味血府逐瘀汤治疗冠心病心绞痛50例，药用当归15g，赤芍15g，川芎15g，桃仁20g，红花20g，柴胡12g，枳壳12g，丹参15g，郁金15g。对照组予以复方丹参片治疗。结果总有效率治疗组92.0%、对照组66.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。陈松龄等［15］用补气活血化痰汤治疗冠心病心绞痛42例，药用黄芪60g，苏木20g，丹参20g，茯苓20g，枳壳15g，甘草9g，红花10g，法半夏12g。对照组口服银丹心脑通软胶囊。结果总有效率治疗组92.86%、对照组76.19%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。陆曼等［16］将患者分为两组，实验组用益气养阴方（五味子10g，麦冬15g，党参20g，黄芪30g，附子12g，桂枝10g，柴胡15g，木香10g，桃仁15g，红花15g）治疗。对照组予以常规降血糖、降血脂、降血压治疗。实验组治疗后TG、TC、LDL-C、CRP显著低于对照组（P＜0.05），而HDL-C显著高于对照组（P＜0.05）。徐丹苹等［17］将60例分为两组，试验组在西医治疗基础上给予参术冠心方复方颗粒剂治疗，对照组予以安慰剂治疗，结果实验组在心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油使用总量疗效均明显优于对照组（P＜0.05）。谢相智等［18］用加减乌梅汤治疗稳定型心绞痛39例，药用细辛、黄连、黄柏、当归、桂枝、党参、附子、花椒、干姜。对照组予以阿司匹林、他汀类药物及心绞痛发作时舌下含化硝酸甘油等。结果治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。王侠等［19］用邓铁涛调脾护心法治疗冠心病心绞痛，治疗原则为调脾护心、益气除痰。药用橘红6g，法半夏10g，茯苓12g，甘草5g，枳壳6g，竹茹10g，党参30g，三七12g。对照组用常规西医治疗。结果治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。侯秀娟［20］治疗冠心病心绞痛40例，对照组用西医常规方案治疗，治疗组在对照组的基础上加用补阳还五汤（黄芪30g，赤芍15g，当归尾 10g，炙地龙15g，川芎15g，桃仁10g，红花10g）。结果临床总有效率治疗组90.0%、对照组72.5%，心电图总有效率治疗组75.0%、对照组52.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。吴相锋等［21］用加味瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病心绞痛65例，治疗组给予加味栝楼薤白半夏汤（栝楼、葛根各25g，白芍20g，薤白、丹参各15g，桂枝、半夏、人参、柴胡、郁金、延胡索各10g），对照组给予消心痛口服。治疗组在心绞痛改善及心电图改善均明显优于对照组。杨然等［22］治疗冠心病不稳定心绞痛，治疗组用基础西药治疗加络风宁1号颗粒剂，对照组用基础西药治疗。结果总有效率治疗组86.7%，对照组66.7%，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。陆萍等［23］治疗冠心病心绞痛，对照组采用西药（阿司匹林、ACEI类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、他汀类），治疗组予以西药加畅流方治疗，治疗组疗效明显优于对照组。

针灸治疗。闫爱珍等［24］采用温针灸治疗冠心病心绞痛136例。主要选取膻中穴、内关穴、心俞穴、厥阴俞穴，行温针灸。药物治疗组口服丹参滴丸进行治疗，温针灸治疗组血脂指标改善显著优于药物治疗组（P＜0.05）。罗玫等［25］观察循时经络推按配合治疗冠心病心绞痛疗效，两组均选取以手厥阴心包经为主脉、配以相应经脉推按。循时经络推按组在戌时（19∶00～21∶00）推按手厥阴心包经，脾气虚为主者巳时（9∶00～11∶00）配按足太阴脾经，心气虚为主者午时（11∶00～13∶00）配按手少阴心经，肾气虚为主者酉时（17∶00～19∶00）配按足少阴肾经。经络推按组早、晚推按。治疗后循时经络推按组心电图改变及中医症状评分优于经络推按组（P＜0.05或P＜0.01），心绞痛发作频次、持续时间均低于经络推按组。靳宏光等［26］采用穴位敷贴及针刺法治疗冠心病稳定性心绞痛108例，常规组辨证口服汤药及静点药物治疗。针刺组在常规治疗基础上针刺内关穴（双）、郗门穴（双）、膻中穴、心俞穴（双）、膈俞穴（双）、厥阴俞穴（双），日1次，均用捻转补泄法，留针20min。敷贴组在常规治疗基础上，主穴取心俞穴（双）、膻中穴、内关穴（双），用丹参、红花、川芎、延胡索、冰片敷贴。结果总有效率针刺组88.9%，敷贴组86.1%，常规组72.2%。

单味药或提取药物治疗。丹参具有活血化瘀、养血安神、凉血消痈、排脓生肌等作用［27］。药理研究表明，丹参能舒张冠状动脉，促进侧支循环的建立，改善微循环，扩张微血管，减慢心率，增加缺氧耐受力，提高冠脉血流量，保护缺血心肌，增加心脏的收缩力，有利于瘀滞的微循环血流加速，缓解微血管痉挛，提高微循环流速和流量，降低冠心病、心肌梗死等疾病的发生率［28］。潘昶［29］临床观察显示（治疗组口服复方丹参滴丸，对照组口服消心痛），丹参临床应用安全，不良反应小，对于改善心绞痛症状治疗组与对照组的有效率有显著差异（P＜0.05）。黄芪具有显著的益气强心作用，常用于治疗冠心病心绞痛［30］。药理研究分析，黄芪的清除多种自由基，并且对自由基所致细胞膜蛋白质以及损伤有保护作用。律颖等［31］研究发现，单用黄芪可有效治疗心绞痛，且疗效近似硝酸甘油。川芎为活血化瘀药［32］。药理研究表明，川芎嗪注射液可以改善冠状动脉的血液循环，减轻缺血引起的心肌细胞损伤，抑制血清肌酸磷酸激酶和乳酸脱氢酶的溢出，促进纤维蛋白的降解，对抗体外血浆凝血，从而治疗冠心病心绞痛［33］。李海强［34］观察发现川芎嗪具有活血化瘀、扩张冠状动脉、降低血浆内皮素水平保护血管内皮细胞的作用，还能降低脂质过氧化损伤、降低血黏滞度，增加冠脉流量，是治疗冠心病心绞痛的有效药物。

中成药治疗。邢晓辉等［35］观察通心络胶囊治疗冠心病心绞痛42例，对照组采用单硝酸异山梨醇酯治疗。治疗组在对照组治疗基础上加用通心络胶囊治疗。结果治疗组心电图与心绞痛改善有效率分别为85.71%、80.95%，对照组分别为70.45%、63.64%（P＜0.05）。郑珂等［36］观察麝香保心丸治疗冠心病心绞痛70例，对照组35例予常规西药治疗，治疗组35例在常规治疗的基础上加用麝香保心丸。结果总有效率治疗组76.67%，对照组56.67%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。韦永强等［37］观察稳心颗粒治疗心绞痛100例，治疗组在与对照相同的西药治疗基础上加用稳心颗粒（党参、三七、甘松、黄精、琥珀）。结果治疗组心绞痛疗效、心电图疗效、心律失常疗效总有效率均明显高于对照组（P＜0.05）。刘龙斌等［38］观察益心舒胶囊治疗冠心病心绞痛62例，两组均给予降压、抗炎、抗血小板聚集等常规西药治疗，治疗组加用益心舒胶囊，对照组加用复方丹参滴丸。结果心绞痛症状改善总有效率治疗组87.1%，对照组67.7%（P＜0.05）；治疗后两组血瘀证积分均较治疗前显著降低（P＜0.05），而治疗组显著低于对照组（P＜0.05）。郭家娟等［39］观察参红化浊通络颗粒治疗冠心病心绞痛70例，治疗组给予参红化浊通络颗粒（长春中医药大学附属医院提供），对照组给予单硝酸异山梨酯缓释片（山东鲁南贝特制药有限公司生产，批号H10940039）。结果中医证候总有效率治疗组94.20%、对照组77.94%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），胸痛、胸闷、气短、心悸等症状改善治疗组优于对照组。

中药汤剂联合西药治疗。陈雪中［40］治疗冠心病心绞痛60例，对照组给予单硝酸异山梨酯片治疗，治疗组在对照组基础上用枳壳、桃仁、红花、赤芍、生地黄、川芎、柴胡、牛膝、桔梗、当归、甘草水煎服。结果总有效率治疗组86.7%，明显高于对照组（P＜0.05）。靳倩［41］治疗冠心病心绞痛45例，对照组用硝酸酯类、钙离子拮抗剂、阿司匹林、β受体拮抗剂、低分子肝素等西药治疗，治疗组在对照组基础上加用黄芪30g、丹参30g、川芎20g、泽泻20gg、酸枣仁20g、半夏15g、檀香15g、枳实15g、甘草12g、五味子12g、红花12g，水煎服。总有效率治疗组97.7%，对照组79.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组住院时间及临床症状缓解时间明显短于对照组（P＜0.05）。杨琼芬等［42］治疗冠心病心绞痛42例，对照组用硝酸甘油注射液治疗，研究组在对照组基础上用瓜蒌薤白半夏汤（全瓜蒌25g、薤白15g、半夏10g、党参10g、桂枝10g、郁金10g、桃仁10g、红花20g、延胡索10g、黄芪20g）辨证加减，水煎服。结果研究组心绞痛症状改善总有效率90.48%、心电图改善总有效率88.10%，对照组心绞痛症状改善总有效率80.96%、心电图改善总有效率78.57%，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

其他方法治疗。曾小玲等［43］用耳穴压豆结合情志护理治疗120例，在治疗期间均进行临床常规的综合性治疗和护理，治疗组在此基础上进行耳穴压豆和情志护理（包含情志护理方法和音乐疗法）。结果两组治疗后临床症状均有所改善，而治疗组改善明显优于对照组（P＜0.05）。李立志等［44］将患者随机分为宽胸气雾剂组（试验组）376例和硝酸甘油片组（对照组）374例。心绞痛发作时治疗组用宽胸气雾剂喷舌下，对照组舌下含服硝酸甘油。结果治疗组心绞痛3min缓解率为53.72%、5min缓解率为94.41%，对照组心绞痛3min缓解率为47.86%、5min缓解率为90.64%。张婷等［45］将患者随机分为两组，治疗组用中药雾化吸入加西药治疗，对照组单用西药治疗。中药雾化用丹参15g、川芎10g、红参5g、冰片0.5g、三七2g、毛冬青30g、红花10g、黄芪20g，水煎80mL分2次雾化吸入。结果治疗组临床疗效明显优于对照组（P＜0.05），两组治疗后心电图ST-T及心脏标志物hs-CRP、pro-BNP、D-二聚体这3项心肌梗死指标明显改善，且治疗组7天心电图ST-T及心脏标志物hs-CRP、pro-BNP、D-二聚体这3项心肌梗死指标明显优于对照组（P＜0.05），14天两组治疗结果无明显差异（P＞0.05）。

中医治疗冠心病心绞痛，可减轻临床症状，缩短病程，改善生活质量。但是，临床研究中尚未形成一致的疗效评价标准，尚缺少大样本、多中心、前瞻性随机对照双盲试验研究。因此，在今后的研究工作中，应进行更合理的科学实验设计，制定科学的诊疗判定标准，加大创新力度，优化治疗方法，以提高临床效果。

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