心脏刀刺伤1例麻醉体会

刘艳军，陈春，汤和青，袁华平(三峡大学第一临床医学院，宜昌市中心人民医院，湖北宜昌443003)

心脏刀刺伤1例麻醉体会

刘艳军，陈春，汤和青，袁华平
(三峡大学第一临床医学院，宜昌市中心人民医院，湖北宜昌443003)

患者男，28岁。被尖刀刺中心脏，6 min左右急救车赶到现场，转运途中予吸氧，建立静脉通道，约15 min后患者送入手术室。入室时患者神志淡漠、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、颈静脉怒张、脉搏细速，心电监护示HR: 150次/min，Bp: 40/35 mmHg，SpO2: 50%～60%。考虑急性心包填塞。立即选择快速序贯诱导插管，环状软骨加压。麻醉诱导用药:快速静脉注射氯胺酮70 mg、罗库溴铵80 mg，术中予多巴胺1～8 μg/( kg·min)泵注。插管顺利，行右颈内静脉穿刺测压补液，左桡动脉穿刺测压( ABP)。劈开胸骨，打开心包后约200 mL鲜血从切口涌出，此时患者HR逐渐降至90～100次/min，SpO2逐步升至90%以上，ABP明显升高。清除心包腔积血，见左心室前壁有约0.5 cm破口，随心室收缩向外喷血。加快补液速度，静脉注射咪唑安定5 mg、芬太尼0.2 mg加深麻醉;七氟醚吸入维持麻醉，并根据血压调整七氟醚吸入浓度，保持肺泡内七氟醚有效浓度在最低肺泡有效浓度范围之内。术中间断追加芬太尼、维库溴铵，维持ABP 90～100/50～60 mmHg。行心脏破口修补术，手术顺利，心脏破口修补后多巴胺逐渐减量，约30 min后停用，手术时间约110 min。患者术毕回心外监护室，患者约2 h后苏醒，拔出气管导管，2周后伤口愈合出院。

讨论:心脏刀刺伤病情凶险，死亡率极高，根据临床表现可分为三种类型［1］，即急性失血型、急性心包填塞型及迟发性心包填塞型，本例属于急性心包填塞型。对心脏刀刺伤患者应首先处理急性心包填塞，救治关键在于及时排血减压，一旦诊断明确应立即手术，术前准备以“从简、从快”为原则。我们对此类患者的麻醉有以下体会:①麻醉方法:对饱胃休克患者应选择快速序贯诱导插管［1～3］，即在预充高流量氧后，快速静脉注射起效迅速的麻醉药物使患者意识迅速消失;随后使用快速起效的肌松剂，环状软骨加压，不做面罩正压辅助通气而快速完成带套囊气管插管，控制气道，防止患者因胃内容物反流导致误吸;②麻醉药物:选用对心脏抑制作用轻的麻醉药物，先浅麻醉，解除心包填塞、修补心脏破口后适当加深麻醉，以维持循环功能相对稳定。本例麻醉诱导选用氯胺酮和罗库溴铵。氯胺酮是一种具有深度镇痛，且对呼吸和循环系统影响较轻的静脉全麻药［4］，虽可兴奋循环系统，但在血容量不足的前提下，很容易出现循环系统抑制，剂量以不超过1 mg/kg为宜［5］。罗库溴铵是临床上广泛使用的非去极化肌松药，起效最快，虽有一定的解迷走神经作用，但在临床应用剂量内并不会引起明显的HR和血压变化。手术过程中应尽力维持患者的有效血液循环，有观点认为，心包填塞未解除前，主要以血管活性药物维持循环，适量扩容为辅，不可快速扩容以免增加心脏负荷，进一步加重心包填塞，甚至导致心跳骤停［6］。也有观点认为，对此类患者从建立静脉通道至打开心包，可在30 min内完成，不必限制输液［7］。我们认为，此类患者心包填塞未解除前采用适量补液，心包切开后快速补血补液维持足够的血容量，辅以适当剂量的强心药物，缝合心脏破口补足血容量后，一般血压可自动回升。

参考文献:

［1］姚允泰，龚志毅.急诊气管插管的若干问题［J］.中国急救医学2005，25( 8) : 585-587.

［2］El-Orbany M，Connolly LA.Rapid sequence induction and intuba tion: current controversy［J］.Anesth Analg，2010，110 ( 5 ) : 1318-1325.

［3］Jensen AG，Callesen T，Hagemo JS，et al.Scandinavian clinica practice guidelines on general anaesthesia for emergency situation ［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2010，54( 8) : 922-950.

［4］庄心良.现代麻醉学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2004:966.

［5］袁丽丽，张育才，江学成，等.心脏刀刺伤的麻醉处理［J］.临床麻醉学杂志，2007，9( 9) : 777.

［6］付德秀，苟正权.心肺穿通伤心包填塞手术麻醉1例报告［J］.广西医药，2003，25( 8) : 1543-1544.

［7］沈杜良，胡双飞，史清平.心脏破裂急诊手术的麻醉［J］.中华急诊医学杂志，2004，13( 5) : 338-339.

收稿日期:( 2014-12-22)

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.32.046