经肘后尺骨鹰嘴截骨入路手术治疗成人复杂肱骨小头骨折9例临床观察

张玉富，公茂琪，蒋协远(北京积水潭医院，北京100035)

经肘后尺骨鹰嘴截骨入路手术治疗成人复杂肱骨小头骨折9例临床观察

张玉富，公茂琪，蒋协远
(北京积水潭医院，北京100035)

摘要:目的探讨经肘后尺骨鹰嘴截骨入路手术治疗成人复杂肱骨小头骨折的临床疗效。方法选择成人复杂肱骨小头骨折患者9例，均采用肘后尺骨鹰嘴截骨入路进行手术治疗。术后观察骨折复位情况并随访，记录患者骨折愈合时间、并发症发生情况，以及末次随访时的肘关节屈伸活动度并评价临床疗效。结果9例患者手术顺利，术后X线片显示骨折解剖复位。随访0.5～5.0年，患者肱骨小头、滑车及尺骨鹰嘴截骨骨折均愈合，平均愈合时间为8周;术后无内固定松动、断裂及肱骨小头缺血性坏死。2例X线检查显示轻度创伤性骨关节炎，2例发生肘关节僵硬，经松解手术后好转。末次随访时患者肘关节活动度:伸直0°～20°，屈曲90°～135°;临床疗效优5例、良4例。结论经肘后尺骨鹰嘴截骨入路手术治疗成人复杂肱骨小头骨折的疗效好，并发症少。

关键词:肱骨骨折;截骨术;肘后入路

肱骨小头骨折由Hahn于1853年首次提出，是一种非常少见的肱骨远端关节内冠状面骨折。临床上多采取肘关节外侧入路手术治疗［1，2］，该入路虽然可取得良好显露，但可能需要剥离部分或全部伸肌腱及桡侧副韧带起点，也可能破坏肱骨小头血供，影响骨折愈合;另外该手术入路的可视及操作空间小，内固定置入比较困难。因此对于复杂的尤其是累及后髁和(或)滑车的肱骨小头骨折，经外侧入路进行复位和固定比较困难，往往选择肘关节后侧入路，显露更加清楚，复位与固定也更加准确。因此，我们对9例复杂成人肱骨小头骨折患者采取经肘后尺骨鹰嘴截骨入路进行手术，并观察其治疗效果。

1　资料与方法

1.1临床资料2008年9月～2014年3月北京积水潭医院收治的复杂成人肱骨小头骨折患者9例，其中男6例，女3例;年龄18～59岁，平均37岁;左侧5例，右侧4例;致伤原因:走路滑倒4例，骑车摔伤3例，高处坠落伤2例; Dubberley分型:ⅠB型1 例(合并尺骨鹰嘴骨折)，ⅡA型1例(合并尺骨鹰嘴骨折)，ⅢA型3例(合并尺骨鹰嘴骨折2例，未合并尺骨鹰嘴骨折1例)，ⅢB型4例(未合并尺骨鹰嘴骨折)。纳入标准:①根据术前X线及CT检查确诊为肱骨小头骨折;②骨折累及滑车和(或)后髁，或累及尺骨鹰嘴、内外上髁等;③闭合损伤，无神经、血管及内外侧副韧带损伤。排除未合并尺骨鹰嘴骨折的Dubberley分型为Ⅰ、Ⅱ型患者。

1.2手术方法患者均于伤后3～7 d进行手术取仰卧位，行全麻或臂丛麻醉。患侧上臂近1/3位置放置气囊止血带，将患肢呈屈肘位置于胸前。自肘后正中鹰嘴近端切口长约5 cm，弧形绕过鹰嘴内侧向远侧延伸约5～10 cm;向两侧沿浅筋膜下锐性游离至肱骨内外侧髁，解剖游离尺神经，橡皮条牵引保护，沿肱三头肌向两侧分离;使用微型摆锯于距鹰嘴尖端约2 cm即尺骨鹰嘴半月切迹处行V型截骨将尺骨鹰嘴及肱三头肌肌腱向肱骨近端翻转。合并尺骨鹰嘴骨折者则直接从骨折处向近端翻转，屈曲肘关节充分显露整个肱骨远端关节面，不需要剥离内外侧髁上韧带或肌腱起点。彻底清理关节腔内血肿及小的碎骨片后，准确复位肱骨小头和(或)滑车骨折块;经克氏针或导针临时固定后，根据骨折块的大小和方向应用Herbert螺钉对骨折块进行前后、后前、内外、外内等多个方向的加压固定;累及外髁或后髁粉碎难以用螺钉固定者加用2.7或2.0微型锁定钢板固定，直视下确保螺钉未进入尺骨鹰嘴窝和冠状突窝，以免影响关节活动。复位鹰嘴后将2枚克氏针沿鹰嘴平行穿入，尖端穿过对侧骨皮质或至髓腔，自尺骨截骨线远侧2～4 cm处骨脊下横行钻孔，钛缆或钢丝“8”字张力带固定。被动屈伸活动肘关节无阻碍或摩擦感，原位放置尺神经，放松止血带，生理盐水冲洗后止血，放置引流管闭合伤口。

1.3术后处理方法术后24 h内应用抗生素预防感染，应用支具或石膏托屈肘90°、前臂中立位悬吊

制动。术后第2天开始每天解除制动后进行肘关节主动屈伸及前臂旋转功能锻炼，4～6周后解除保护性制动，逐渐开始力量练习。

1.4疗效观察及随访患者术后摄肘关节正侧位X线片，观察骨折复位情况。术后1、2、3、6、12个月复查，之后每年随访，记录患者骨折愈合时间以及肱骨小头缺血性坏死、创伤性骨关节炎、肘关节僵硬［4］等并发症的发生情况;末次随访时记录肘关节屈伸活动度，并根据Broberg-Morrey肘关节功能评分标准［3］，将疗效分为优、良、一般、差。

2　结果

本组9例手术顺利，术后X线片显示骨折解剖复位。随访0.5～5.0年，平均2.1年。肱骨小头、滑车尺骨鹰嘴截骨骨折均愈合，平均愈合时间为8 周;术后无内固定松动、断裂及肱骨小头缺血性坏死;2例ⅢB型患者X线检查显示轻度创伤性骨关节炎，2例ⅢB型患者发生肘关节僵硬，经松解手术后好转。末次随访时肘关节活动度:伸直0°～20°，屈曲90°～135°; Broberg-Morrey肘关节功能评分平均91.5分，临床疗效优5例、良4例。

3　讨论

研究显示，手术治疗肱骨小头骨折的疗效较好，但手术入路与内固定方式并无统一标准。临床手术较多采用延长的肘关节外侧入路［5～9］，少数应用肘关节前方入路［10～12］或肘关节后方经尺骨鹰嘴截骨入路。肘关节外侧入路的优点是不破坏肘关节外侧韧带及伸肌总腱结构，有助于显露滑车等内侧结构;缺点是不能显露肱骨小头后髁和伴随的桡骨头骨折，且有可能影响肱骨小头血液供应，不利于骨折愈合。肘关节前方入路的优点是术中可获得充分显露，方便自前向后垂直骨折线拧入螺钉，适用于未累及肱骨小头后髁而累及滑车内侧的肱骨远端冠状面剪切骨折;但肘关节前方软组织剥离较多，操作难度较高，存在损伤桡神经及其深支的风险，且难以显露肱骨小头后髁。但目前关于手术入路及内固定方式的选择并无统一标准。Dubberley等［13］建议对Ⅰ型骨折采用Kaplan入路，Ⅱ型骨折可游离外侧副韧带扩大显露，Ⅲ型骨折则可以经鹰嘴截骨入路，这样显露彻底且固定方便，但创伤较大，并发症亦随之增加。

本研究对复杂成人肱骨小头骨折患者进行手术治疗时采用的是经肘后尺骨鹰嘴截骨入路［14］，优点是手术视野显露清楚、广泛，直视下确保精确复位，钢板螺钉置入的方向和位置可控，操作方便;且无需剥离内外侧髁上韧带或肌腱起点即可保持肘关节内外翻结构的稳定。但是该入路的缺点是创伤较大，截断了尺骨鹰嘴，增加了新的骨折及内固定操作，因此患者术后骨折不愈合、延迟愈合、内固定物脱出等截骨并发症和创伤型关节炎的发病风险也相对增加。本研究9例复杂成人肱骨小头骨折患者均手术顺利，术后X线显示骨折解剖复位，平均愈合时间及术后肘关节活动度均满意。

Durakbasa等［15］对15例肱骨小头骨折患者采取经肘后尺骨鹰嘴截骨入路手术，术后发生缺血坏死4例、轻度创伤性关节炎6例、异位骨化7例，但均发生于Ⅲ型骨折患者，而Ⅰ、Ⅱ型骨折手术效果满意，未出现并发症。本研究中，患者术后无内固定松动、断裂及肱骨小头缺血性坏死，2例ⅢB型患者X线检查显示轻度创伤性骨关节炎，2例ⅢB型患者发生肘关节僵硬，经松解手术后好转。由此可见，肘关节损伤越重、肱骨小头骨折分型越复杂的患者经肘后尺骨鹰嘴截骨入路手术治疗的效果越差，术后并发症越多。

总之，经肘后尺骨鹰嘴截骨入路手术治疗成人复杂肱骨小头骨折的疗效较好，并发症较少。该入路具有显露清楚、操作方便的特点，适用于累及滑车内侧或肱骨小头后髁的骨折。但是本研究纳入例数较少，仍需要进一步扩大样本并延长随访时间对研究结果加以证实。

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收稿日期:( 2015-04-04)

文章编号:1002-266X( 2015) 32-0082-03

文献标志码:B

中图分类号:R683.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.32.035