微创技术治疗脊柱转移瘤的应用现状

何鹏，张余，尹庆水*

(1.南方医科大学研究生院，广东 广州 510235；2.广州军区广州总医院骨科医院，广东 广州 510010)

综 述

微创技术治疗脊柱转移瘤的应用现状

何鹏1，2，张余2，尹庆水2*

(1.南方医科大学研究生院，广东 广州 510235；2.广州军区广州总医院骨科医院，广东 广州 510010)

据世界卫生组织估计，2000年全世界有1 000万人被诊断为癌症，到2020年预计达1 500万，癌症发病率提高50%。随着治疗方案的不断改进，患者生存率也不断提高。恶性肿瘤死亡患者中约有36%的人发生脊柱转移[1-2]，其中70%发生于胸椎，其次是腰椎(20%)和颈椎(10%)[3]。脊柱转移癌最常见的原发肿瘤是乳腺癌、肺癌、前列腺癌[4]。传统脊柱开放手术具有手术创伤大、并发症多、住院时间长、功能恢复差等缺点[5]。近几年，微创技术逐渐成为现代外科手术发展的趋势及方向，符合患者的现代审美观念和要求，亦可达到常规开放手术的要求。各种脊柱微创技术逐渐进入脊柱外科医生的视野，并在转移癌的治疗中取得了显著疗效，具有广泛的应用前景。本文就微创技术在脊柱转移癌治疗中的应用简单作一综述。

1 胸腔镜辅助外科手术

1.1 概述及适应证 胸腔镜辅助外科手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是一种利用电视技术和内镜技术相结合而产生的微创外科技术。20世纪初，瑞典医生Jacobaeus开始使用内窥镜来诊断和治疗肺结核胸膜黏连并得到推广[6]。1996年Rosenthal等[7]首次将VATS用于胸椎转移癌患者的前路减压内固定，减少开胸手术带来的创伤和并发症，获得了良好的手术效果。与传统开胸手术相比，腔镜手术主要有以下优点：a)手术瘢痕明显减小，外表美观；b)手术创伤小，出血量少，对人体各组织、器官正常功能干扰相对较小，并发症少；c)手术视野佳，可观察胸腔全貌，并且具有放大效果，使术野较肉眼更清楚，便于分离操作；d)术后疼痛轻，术后恢复快，可以使患者早期恢复活动，避免长期卧床引起的并发症等[5，8，9]。

其适应证与传统开胸手术相当，即适用于侵犯脊椎前中柱、局限于椎体内的病灶，部分不能耐受传统开胸手术的转移瘤患者亦可选用。其绝对禁忌证包括：不能耐受单肺通气或者对侧全肺切除者；1秒用力呼吸容积小于50%；严重的胸膜黏连或者肥厚性胸膜炎患者；呼吸功能不全或呼衰的患者；胸腔内积脓或严重感染者；既往开胸手术失败者；不能耐受麻醉和手术者等[10-12]。

1.2 手术操作 患者取侧卧位，椎体破坏严重或有软组织包块的一侧向上。根据椎体病变位置不同，所做的操作切口、光源切口和吸引切口有所不同。a)操作切口：T1～5选在相对应的病椎或高于病椎一个肋间隙的腋中线(腋窝内)处，T6～12选在比病椎高一个或两个肋间隙的腋后线。传统的切口为1～2 cm的小切口。b)光源切口：T1～5选在比操作切口高一个肋间隙的腋前线处，T6～12选在比操作切口高两个肋间隙的腋中线处做1 cm皮肤切口。c)吸引切口：T1～5选在比操作切口低两个肋间隙的腋中线处；T6～12选在比操作切口低一个或两个肋间隙的腋后线处做1 cm的皮肤切口。术者可在电视胸腔镜下探查病椎及其上下椎体和椎间盘，并通过操作切口可完成患椎的活检、切除、脊髓减压、植骨、内固定等操作[11]。

1.3 临床应用 胸腔镜能够在屏幕上清晰地显露整个胸椎，并可纯腔镜下完成患椎的次全切除、减压、内固定和重建等技术，从而达到微创治疗的目的。Sasani等[13]报道了对6 例T5～11胸椎转移瘤的患者采用腔镜进行肿瘤切除、脊髓减压、椎体重建内固定，手术平均时间185 min，平均出血330 mL，平均住院时间6.5 d，术后VAS疼痛及Oswestry评分均明显改善。Le Huec等[14]改良了胸腔镜工作通道入路，通过胸骨柄上方和第二肋下缘入路，充分暴露T1～3椎体，对2 例颈胸椎交界处转移瘤的患者采用改良的方法切除病变椎体并取得满意的效果。

1.4 并发症 胸腔镜手术的并发症类似于开胸手术，常见有：暂时性肋间神经痛、术中术后大出血(大于2 000 mL)、肺不张、气胸、血胸、乳糜胸、胸腔或内脏结构损伤(如膈肌或肺损伤)、神经并发症、脑脊液漏、脊柱不稳等[11，15-16]。术者应严格把握手术指证，熟练掌握操作技术，充分评估患者病情及完善相关术前准备，可有效地预防和处理围手术期并发症，使并发症的发生及危害降到最低。

2 小切口脊柱手术

2.1 概念及适应证 由于腔镜手术器械昂贵、技术含量高、操作难度大、学习曲线陡峭导致手术时间过长、术中并发症难以处理等制约因素，目前尚未广泛应用于临床。为克服上述缺点，脊柱外科医生改良了传统的腔镜手术，将切口稍微延长成为微创入路脊柱手术，并取得一定的临床疗效[17-18]。其适用于经胸腔、腹腔进行椎体前路手术的病例，如椎体病灶或脊髓受压(包括结核、肿瘤、骨折等)的病灶清除、减压以及脊柱前路稳定性的重建。曾接受过开胸、开腹手术导致胸膜、腹膜重度黏连者，患有严重的心肺疾病，凝血功能障碍及完全不能耐受手术者是该手术的禁忌证[18]。

2.2 手术操作 患者取侧卧位，上胸段右侧开胸，胸腰段则从左侧，对侧单肺通气，打开胸腔，将肺向内侧牵拉，暴露胸椎病变。肿瘤位于胸腰段时可切开膈肌，胸腹联合小切口完成或在胸腔和腹腔外完成手术。L3～4病变从左侧进入腹膜后，皮肤切口4～6 cm，切开腹肌，推开腹膜进入腹膜后，宽拉钩牵开充分暴露腰大肌起点，保护输尿管、髂腹下和髂腹股沟神经，切开部分腰大肌起点，暴露腰椎，首先结扎和切断椎体横动脉，在切除椎体肿瘤前先切除椎体上下椎间盘直至终板，然后切除椎体肿瘤，进行前路钢板或钉棒系统固定重建稳定性[17-19]。

2.3 临床应用 Payer 等[17]报道了37 例前路小切口脊柱微创手术，其中11 例为椎体肿瘤(包括8 例椎体转移瘤、2 例多发性骨髓瘤和1 例动脉瘤样骨囊肿)，11 例肿瘤患者平均出血711 mL，术后患者神经功能显著改善，术后效果较为满意。Massicotte等[18]对10 例脊柱转移癌患者采小切口脊柱微创手术进行脊柱减压和内固定，术中平均出血335 mL，术后给予脊柱立体定向放疗7 d左右，术后患者疼痛、生活质量、神经功能均显著改善。

2.4 并发症 微创入路脊柱手术虽有切口小、创伤小、住院时间短等微创优势，其并发症类型与开放手术基本相同，常见有：术中损伤椎前血管和神经、手术损伤脊髓引起的神经功能障碍或截瘫脊柱不稳、硬脑膜或脑脊液漏、肿瘤复发、术后伤口感染不愈、金属材料相关并发症等[19，20]。根据手术的部位存在特定的并发症，如胸椎手术时可见术后暂时性肋间神经痛、气胸、血胸、乳糜胸、肺炎、肺不张、膈肌及纵膈损伤等并发症[20]，腰椎手术则可能出现腹外疝、腹膜炎、腹膜黏连、腹腔血肿、肠梗阻、脏器损伤(如胃肠道、输尿管、膀胱等)、尿潴留、术后感染等并发症。

3 经皮穿刺椎体成形术(pereutaneous vertebroplasty，PVP)和后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)

3.1 概述及适应证 PVP是采用经皮穿刺经椎弓根途径的方法将骨水泥直接注射到病变椎体内，利用骨水泥重塑椎体形态，增强椎体的强度，使病变椎体维持或恢复稳定性，重塑椎体的生理功能。1987年Galibert等[21]首次报道使用经皮椎体成形术治疗C2椎体侵袭性血管瘤案例，取得了良好的疗效。自此PVP广泛的应用于各种脊柱转移瘤引发的脊柱压缩性骨折[22-23]。但该术的缺点是不能恢复椎体高度和纠正脊柱后凸畸形及较高的骨水泥渗漏率，文献报道约为30%～67%[24]。1994年Reiley等在PVP的基础上采用球囊扩张来纠正后凸畸形的方法，称为PKP，于1998年正式应用于临床。该手术比PVP能较大程度地恢复骨折椎体的高度，利用经皮穿刺将一种可膨胀球囊置入塌陷的椎体，通过球囊的扩张抬升终板，恢复椎体的高度，矫正后凸畸形，并在椎体内形成一个四周为骨壳的空腔，在较低压力下灌注高粘滞的骨水泥，降低了骨水泥渗漏的发生率，文献报道约为8.6%[25]。PVP及PKP主要适用于转移瘤破坏椎体引起局部剧烈疼痛和椎体病理性压缩骨折，但对多发的脊椎转移癌引起的疼痛则效果较差。患有凝血功能障碍、椎体感染、显影剂过敏、椎体骨折或病变压迫脊髓导致截瘫等为其禁忌证。

3.2 手术操作 PVP操作与PKP基本相似，患者取俯卧位，手术在C型臂机或CT监视下，经皮穿刺经椎弓根或椎弓根旁途径将可膨胀球囊置入塌陷的椎体，通过球囊的扩张抬升终板，恢复椎体的高度，矫正后凸畸形，并在椎体内形成一个空腔，在较低压力下灌注高粘滞的骨水泥，充填固定并强化椎体。在T5～12常采用经椎弓根旁途径，即经椎弓根与肋骨头间途径置人球囊，进针点位于横突和上关节突交界处，在肋横关节间稍高于椎弓根外侧壁；在T10L5可采用经椎弓根途径，进针点位于椎弓根影外上方，左侧10点钟，右侧2点钟位置，可有效地避免血管神经损伤，防止填充剂向椎旁渗漏。

3.3 临床应用 PVP和PKP在治疗脊柱转移瘤引起的疼痛方面疗效显著，其安全性也被临床医生所认可，因此这两种手段亦被作为脊柱转移瘤的姑息治疗方案被广泛应用[26]。Fourney等[27]对顽固性腰背痛的21 例多发性骨髓瘤和35 例脊柱转移瘤患者的97个椎体进行了椎体成形术(PVP65个，PKP 32个)，结果表明84%的患者疼痛显著缓解或消失，止痛效果超过1年。Sun等[28]报道了32名脊柱转移瘤的患者接受PVP治疗，97%(31/32)的患者在治疗后1 d、1周时疼痛缓解，86.7%(26/30)的在治疗后1个月疼痛缓解，82.3%(24/29)的患者在治疗后3个月疼痛缓解，76.9%(20/26)在治疗后半年内疼痛缓解。由于这两种方法属姑息疗法，杀灭肿瘤细胞的作用有限，亦不能同时治疗椎体周围的组织病变，因而，有学者试将PVP或PKP与125Ⅰ 粒子植入联合应用，在缓解疼痛及提高脊柱稳定性的同时，尚可以对病变椎体及周围病灶进行组织间近距离放射治疗，并取得一定的效果[29]。

3.4 并发症 PVP及PKP最常见的并发症为骨水泥漏。椎体转移瘤的骨水泥渗漏可发生在任何部位，常见的渗漏部位有椎管内硬膜外、神经根管、椎旁软组织、相邻椎间盘内及椎旁静脉丛。大多数情况下，少量骨水泥渗漏多无严重不良后果，但较多渗漏可导致神经根痛、椎管受压及肺栓塞等较严重并发症。除此之外，其他并发症还包括肋骨和椎体附件骨折、骨水泥植入综合征、感染、出血和穿刺部位血肿形成等[30]。

4 射频消融术

4.1 概述及适应证 射频消融术是近年开展的肿瘤微创治疗新技术，已逐步用于治疗脊柱椎体肿瘤。射频消融能明显缓解脊柱转移瘤引起的疼痛，其作用机制在于热破坏了骨膜、骨皮质和肿瘤组织内神经末梢，另外肿瘤细胞坏死产生肿瘤坏死因子-α和白介素，抑制了破骨细胞活性[31]。射频消融的适应证是对脊柱转移癌患者引起的疼痛进行姑息治疗，肿瘤距离脊髓1 cm以内的患者为其禁忌。

4.2 临床疗效 射频消融对脊柱转移癌患者有显著疗效，尤其在减轻脊柱转移瘤患者的疼痛方面已得到多数学者的证实[32-33]。目前有许多研究者将目光转向射频消融与PVP、PKP联合治疗的治疗效果上。胡继红等[34-35]分别对12 例和8 例无法手术切除的椎体转移瘤患者进行RFA术和PVP，术后患者VAS评分明显降低，效果较为满意。王卫国等[36]对226 例患者进行回顾性分析，其中RFA联合PVP 105 例，行单纯PVP 121 例，比较发现，术后患者疼痛均缓解明显，两组术后疗效对比分析无统计学差异，但射频清融术联合PVP组骨水泥外漏发病率明显低于少于单纯射频消融术组。

5 其他微创技术

经皮椎弓根螺钉固定术(percutaneous pedicle screw fixation，SSPF)作为新兴的脊柱内固定微创技术，目前亦应用于椎体转移癌的治疗上，主要适用于体质差、无法耐受常规开放椎弓根螺钉内固定手术且没有脊髓和神经根压迫但存在严重脊柱不稳的患者。Kim等[37]对16 例脊柱转移瘤引起病理性骨折的患者行经SSPF术，术后4～7 d所有患者均可站立行走，术后VAS评分从(8.2±1.8)分降到(3.8±2.0)分，步行功能得到明显改善。Gasbarrini等[38]对187 例患者(其中54 例脊柱肿瘤中包含22 例脊柱转移瘤)采用微创经椎弓根螺钉固定术，肿瘤组患者术后疼痛得以显著改善，取得满意的临床效果。

近年来影像学和更细的探针及氩气、氦气冻融技术的结合应用和发展，经皮冷冻消融术也成为一种治疗脊柱转移癌的微创技术。Masala等[39]报告1 例胆管癌多发转移至肝脏及L2椎体的患者，行化疗及放疗后仍有持续背痛，使用经皮冷冻消融术及椎体成形术治疗L2椎体转移灶，术后VAS评分由8分降至3分，取得满意效果。Callstrom等[40]报道了应用经皮冷冻治疗61 例不愿接受放疗、手术等传统治疗或其疗效不满意的有严重疼痛的骨转移瘤，其中6 例脊柱转移癌患者术后疼痛均明显缓解。

血管栓塞术也作为一种微创技术应用于脊柱转移瘤患者，其可以经动脉插管亦也可经皮穿刺进行操作。起初其主要应用于脊柱转移癌在外科开放手术前进行栓塞，从而减少术中出血。Truumees等[41]认为60%的脊柱转移瘤富含血供，经动脉插管的栓塞术可以减少术中出血的风险。目前对于部分无法耐受手术的脊柱转移癌患者，血管栓塞术尝试作为一种局部控制肿瘤、缓解疼痛症状的姑息治疗手段。Koike等[42]对脊柱转移癌的患者进行动脉插管化疗及血管栓塞术，75%的肿瘤血供得以阻断，发现血供阻断的程度与疼痛的缓解呈正相关性，从而认为血管栓塞术也是一种缓解脊柱转移癌疼痛的姑息治疗手段。

6 展 望

脊柱转移癌是骨转移癌中最常见的，多数均已到晚期，部分患者存在生存期有限或无法耐受开放手术等情况，一直是脊柱医生最棘手的问题。在过去的二十年里，许多研究者陆续提出了多种微创治疗方案，逐渐成为治疗脊柱转移癌患者的有效手段，并取得可喜的疗效。笔者坚信，随着未来科技的进步和影像仪器的创新应用，推动手术方式的不断改进和器械的不断革新，微创技术必将在脊柱转移癌治疗方面发挥更大的作用。

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国家自然科学基金面上项目(81271957)；全军医学科学技术研究“十二五”计划面上项目(cws11c268)；

1008-5572(2015)02-0136-05

R738.1

A

2014-05-20

何鹏(1988- )，男，研究生在读，南方医科大学研究生院，510235。

*本文通讯作者：尹庆水