外侧双小切口结合钢板固定治疗跟骨关节内骨折

黄文海，潘月勤

(江苏省泰州市姜堰太宇医院骨科，江苏泰州 225500)

跟骨骨折是常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，占足部骨折的80%，其中85%～90%为关节内骨折［1］。跟骨为海绵状松质骨，骨折可导致其长度缩短、高度降低、距下关节面不平整、关节面塌陷及Böhler角变小、消失乃至反角等改变，这些会直接影响到踝关节功能［2］。对于关节面移位骨折，保守治疗的疗效无法让人满意［3］。现总结本院骨科自2008年2月至2013年5月间，应用跟骨外侧双小切口，有限切开暴露并复位跟骨，插入解剖型钢板内固定治疗跟骨关节面移位骨折30例(32足)，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组30例(32足)，男22例，女8例;年龄25～65岁，平均39.8岁。双侧跟骨骨折2例，单侧28例。入院距离受伤时间2 h～3 d。2例合并胸(腰)椎骨折;2例合并糖尿病;4例合并高血压。术前常规全身检查，防止漏诊。影像学检查重点是跟骨侧位、轴位X线片以及CT扫描。骨折依据Sanders分型，其中Ⅱ型14足，Ⅲ型16足，Ⅳ型2足。

1.2 手术方法 局部肿胀基本消退后，硬膜外麻醉或腰麻，单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取仰卧位或俯卧位，常规消毒铺单，止血带下进行手术。采用跟骨外侧双小切口，横切口位于外踝尖下前方、跟骨外侧中点稍偏上，长约4 cm，与足底大致平行，其解剖位置接近腓骨肌腱在跟骨外侧的走行部分;纵切口位于外踝与跟腱之间，相当于传统跟骨外侧“L”形切口纵向的一部分，纵横两切口间距离约1.5 cm。切开皮肤及皮下，注意保护横切口下方的腓肠神经及腓骨长短肌腱，一起分离出来并用细导尿管予以保护。揭开跟骨外侧壁隆起的骨块，用弯组织剪或小骨膜剥离器撬起塌陷的关节面，同时采用跟骨钳牵引下拉跟骨结节，通过撬拨和牵引可以恢复跟骨的Böhler角、Gissane角及其高度。若关节面下方有明显骨缺损，用自体或异体骨块填充，将跟骨外侧壁放置原位，术者双手挤压跟骨体恢复跟骨的宽度，纠正内外翻畸形，并用骨膜剥离器顶击跟骨外侧壁，使腓骨肌腱免受压迫。复位后根据骨折情况修剪跟骨解剖型钢板，自纵切口向前方插入，螺钉固定。术中辅助C型臂X线机透视检查骨折复位、钢板位置、螺钉位置及长短等情况。冲洗缝合伤口，放置橡皮片引流，适当加压包扎。

1.3 围手术期处理 入院后即予卧床休息，抬高患肢，常规消肿对症处理，完善术前检查，积极治疗糖尿病、高血压等基础疾病。对合并脊柱骨折，根据患者全身情况及跟部肿胀情况，决定同时或者分期手术。术后使用抗生素2～3 d预防感染，七叶皂苷钠或者甘露醇、地塞米松消肿治疗。术后3 d开始无痛性主被动功能锻炼，2周切口拆线。2～3个月后视X线片扶双拐逐渐负重活动。

2 结 果

30例获得12～24个月的随访，平均随访15个月。切口未出现感染和坏死，仅1足发生切口组织液化，1足切口发生延迟愈合，无腓肠神经损伤发生。术前Böhler角和Gissane角平均分别为7.2°和96.2°，术后Böhler角和Gissane角平均分别为32.8°和125.5°。所有跟骨骨折均一期骨性愈合。取钢板时间10～18个月，平均12.3个月。根据美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足功能评分标准评分，优15足，良13足，可4足，优良率87.5%。典型病例影像学资料见图1～4。

图1 SamdersⅣ型骨折术前跟骨侧位X线片

图2 跟骨关节内骨折CT扫描

图3 双小切口术中暴露肌腱神经及钢板放置情况

3 讨 论

图4 双小切口钢板固定术后跟骨侧位X线片

3.1 外侧双小切口使用的解剖依据 跟骨外侧与足底交界分属两套供血系统，上方由外侧跟骨动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉供给，下方跖部的皮肤由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给。传统跟骨外侧“L”形切口骑跨于跟骨外侧血管吻合支，皮肤软组织血循环较差［4］。我们使用的外侧双小切口入路形切口位于跟骨动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉供给区，此区皮肤软组织血循环相对较好。

3.2 外侧双小切口使用的优点 跟骨骨折开放复位内固定手术，伤口并发症问题一直是临床医生面临的棘手问题［5］。采用外侧双小切口，可以极大的降低术后创口边缘皮肤坏死或继发感染的概率，理由如下:a)上述的切口皮肤软组织血循环相对较好，并且是有限切开，切口相对较小;b)双小切口横、纵向的两切口相距约1.5 cm，并不相连，有利于切口愈合;c)术中减少对皮肤软组织的剥离、大面积的牵拉，避免使高能量创伤后的跟部软组织进一步受伤，保证手术切口的正常愈合。相比之下，传统跟骨外侧扩大的“L”形切口在拐角处皮肤坏死、切口感染等并发症时有发生，可达10%～27%。

采用外侧双小切口还有利于跟骨骨折复位固定、保护腓肠神经、腓骨长短肌腱。因为双小切口的横向部分靠近腓肠神经、腓骨长短肌腱以及距下关节，可以直接暴露并加以保护，避免了腓肠神经、腓骨长短肌腱损伤。术中直接暴露距下关节，更有利于关节面的准确复位，有利于Böhler角、Gissane角的恢复。双小切口的纵向部分有利于插入钢板和放置螺钉。而且，该切口入路无需离断跟腓韧带，从而减少对踝关节稳定性的人为破坏。

3.3 跟骨关节内骨折的手术时机 虽然很多学者［6］在研究报告中都强调，跟骨手术要等到消肿后，皮肤出现皱褶的时候再进行。但作者体会是，只要没有出现张力性水疱，可以尽早采用外侧双小切口入路进行内固定手术。患者入院后，予以患足抬高，冰敷等积极消肿治疗，待患足肿胀减退、皮温不高、无张力性水疱，一般伤后7～14 d左右手术。跟骨骨折后伴随着跟骨短缩及高度丢失，如不适时手术复位，足跟部皮肤会发生挛缩，手术恢复跟骨的解剖形状，皮肤相对造成缺损，在高张力下勉强缝合闭合创面，容易造成切口的并发症。

3.4 手术的技巧及注意点 a)手术全程在止血带下操作; b)术中应避免皮肤筋膜再损伤，皮肤切口不做皮下游离，包括不使用电刀［7］。注意横切口下方的腓肠神经及腓骨长短肌腱，一起分离出来并用细导尿管予以保护;c)复位顺序先恢复跟骨的后关节面，再恢复高度、长度和宽度。因为跟骨关节面是否解剖复位，对后期是否形成创伤性关节炎有决定性的影响［8］;d)跟骨后关节面下方空虚、没有支持结构，可进行骨移植。一般认为植骨的指征是骨缺损大于2 cm3或用长螺钉固定难以维持后关节面骨折复位［9］。使用人工骨或自体骨各有利弊，术者可以根据术中骨缺损的多少、患者的主观要求等权衡后选择;e)根据跟骨骨折的具体情况选择合适的钢板，螺钉的分布要科学，做到既少又给力有效，腓骨长短肌腱深面不宜放置螺钉，否则容易造成腓骨肌腱炎;f)术中辅助使用C型臂X线机，检查骨折复位、钢板位置、螺钉位置及长短等情况。手术既要创伤最小，又要复位最佳、内固定牢靠，同时术后并发症少，C型臂X线机的适时使用无疑是有力的疗效保证;g)术后置橡皮片引流，适当加压包扎，防止血肿形成感染，辅以活血消肿药物。

［1］ 张铁良，于建华.跟骨关节内骨折［J］.中华骨科杂志，2000，20(2):117-120.

［2］ 谭红略，王生介，赵金坤，等.切开撬拨复位结合磷酸钙陶瓷植骨治疗SandersⅡ型跟骨骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(10):828-830.

［3］ Kitaoka HB，Schaap EJ，Chao EY，et al.Displaced intra-articular fratures of the calcaneus treated non-operativeiy［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1994，76(10): 1531-1540.

［4］ 严盈奇，范顺武，黄悦，等.外侧改良切口与传统“L”形延长切口治疗跟骨关节内骨折病例对照研究［J］.中国骨伤，2010，23(11):810-813.

［5］ 冯云华，谭广毅，文明，等.跟骨骨折术后皮肤坏死创面的修复［J］.中国矫形外科杂志，2011，19(10): 872-874.

［6］ 杨冬立.红白线上方“L”形切口治疗波及跟骰关节的关节内跟骨骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27(2):165-166.

［7］ 唐绪军，刘树民，贾古友，等.跟骨关节内骨折治疗方法的疗效观察［J］.中华关节外科杂志(电子版)，2009，3(1):10-12.

［8］ 曹立海，曲家富，彭义，等.外侧“U”型切口结合钢板固定治疗跟骨粉碎骨折［J］.中国矫形外科杂志，2013，21(4):409-411.

［9］ 俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择［J］.中华骨科杂志，2006，26(2):134-141.