改良腮腺部分切除术治疗良性腮腺肿瘤46例效果分析

陈卫贤，蒋斌，顾云飞，韩靓(南通市肿瘤医院，江苏南通226361)

改良腮腺部分切除术治疗良性腮腺肿瘤46例效果分析

陈卫贤，蒋斌，顾云飞，韩靓(南通市肿瘤医院，江苏南通226361)

摘要：目的探讨良性腮腺肿瘤改良腮腺部分切除手术的治疗效果。方法 回顾性分析我院2009年1月～2012年8月行改良腮腺部分切除手术的46例良性腮腺肿瘤患者的临床资料，手术采用改良切口，保留耳大神经，保留腮腺咬肌筋膜，区域性腮腺切除，保留腮腺主导管，应用Focus超声刀切除肿瘤，分析手术效果。结果 46例患者手术顺利，手术时间均小于1 h，切口小，局部凹陷不明显。术后出现涎瘘1例，经加压包扎1周后恢复；暂时性面瘫3例，4周后自行恢复。术后无Frey综合征、口干。随访24个月以上，无复发病例。结论对良性腮腺肿瘤采用改良腮腺部分切除手术方法疗效较好，术后并发症少、复发率低。

关键词：腮腺肿瘤；手术方法；咬肌；面神经

腮腺肿瘤中80%以上是良性肿瘤，病理以多形性腺瘤、Warthin瘤多见，治疗以手术为主[1]。传统的腮腺部分切除手术方法为经耳屏前绕下颌后至上颈部的“S”形切口，解剖面神经总干及分支，切除部分腮腺浅叶或全腮腺，其目的是减少肿瘤复发，但术后面神经损伤、Frey综合征多见，腮腺功能完全丧失。2009年以来，我们对腮腺部分切除术进行了多处改良，保留耳大神经、腮腺咬肌筋膜、腮腺主导管，共治疗良性腮腺肿瘤患者46例，手术疗效满意。现回顾性分析手术效果。

1临床资料

1.1基本资料本组病例为2009年1月～2012年8月在我科行腮腺部分切除术的良性腮腺肿瘤患者46例，其中男19例、女27例，年龄27～76岁，肿瘤直径均小于3 cm，肿瘤位于耳屏前12例，耳垂水平以下、以后水平34例。术后病理示多形性腺瘤35例，Warthin瘤10例，单形性腺瘤1例。

1.2手术方法全麻下手术，行改良腮腺部分切除手术。根据肿瘤部位选择切口，肿瘤位于耳垂水平以下、以后水平者，取由耳垂向后绕下颌后弧形切口(如果暴露困难再向耳屏前或上颈部延长)，切开皮肤、皮下，在胸锁乳突肌上段表面可见耳大神经自下而上发出，予解剖保留至耳垂和耳后的分支，沿腮腺咬肌筋膜与腺体表面切开，游离皮瓣，暴露肿瘤区。采用由主干向分支的顺向解剖面神经，沿腮腺后极切开至乳突前缘，打开腮腺实质，于外耳道下方0.5 cm左右探寻，找到位置相对固定的总干，用蚊式钳沿神经走行分离。打开组织隧道，用Focus超声刀分离，逐步提起肿瘤区，沿肿瘤周围5～10 mm，用超声刀切除部分腮腺浅叶。保留腮腺主导管，将肿瘤及部分正常腮腺组织一并切除，皮瓣复位，置负压球，缝合切口。肿瘤位于耳屏前者，取耳屏前皮纹切口并向上延长入发际内，腮腺咬肌筋膜下向前翻瓣，暴露肿瘤区，解剖面神经颞支、颧支，超声刀凝断腮腺组织，向总干方向分离，至距肿瘤有1 cm左右，保留腮腺主导管，切除部分腮腺浅叶。

1.3手术效果46例患者手术过程顺利，手术时间均小于1 h，切口小，局部凹陷不明显。术后出现涎瘘1例，经加压包扎1周后恢复；暂时性面瘫3例，4周后自行恢复。术后无Frey综合征、口干。随访24个月以上，无复发病例。

2讨论

传统的腮腺良性肿瘤手术方式是保留面神经行腮腺浅叶或深叶及肿瘤切除术，其优点是手术彻底，缺点是创伤大、并发症多[2]。我们对传统腮腺部分切除术进行了如下改良。

2.1手术切口改良传统“S”形切口起自耳屏前，止于下颌角下方，长度12～15 cm，术后遗留瘢痕明显。我们根据腮腺肿瘤部位选择切口，对于耳屏前肿瘤，将部分切口隐蔽入发际，对于耳垂以下、以后者仅做下颌后弧形皮纹切口，如遇暴露困难时适当延长切口，切口长度较经典的“S”形切口明显缩短，且切口在耳屏前皮纹内或在视觉盲区，愈合后正面观瘢痕不明显，美容效果较好[3]。

2.2保留耳大神经耳大神经由第二、三颈神经组成，沿胸锁乳突肌上段后缘向上，司耳垂、耳廓、乳突部、腮腺区的皮肤感觉。传统手术不保留耳大神经，术后耳垂周围麻木感明显。本组病例凡在耳大神经体表投射区作切口的，尽可能完整保留耳大神经的前、中、后支，避免了术后出现耳垂周围麻木[4,5]。

2.3保留腮腺咬肌筋膜传统腮腺部分切除术需切除腮腺咬肌筋膜，术中不可避免会损伤或切断该区的神经纤维，导致Frey综合征。Frey综合征目前公认的原因是迷走神经再生学说[6～8]，腮腺肿瘤手术中常需切断分布于腮腺区的副交感神经纤维，神经断端与分布于汗腺、皮肤血管的交感神经纤维断端发生错位再生愈合后，当味觉刺激并有咀嚼活动时，副交感神经兴奋，出现术区某些范围内皮肤出汗和潮红现象[9]。术中保留腮腺咬肌筋膜后可形成腮腺术区与皮肤之间的天然屏障，可有效防止神经错联，预防Frey综合征的发生[10～12]。本组病例均未出现Frey综合征，提示保留腮腺咬肌筋膜对于预防Frey综合征是可行的。部分病例肿瘤紧贴腮腺咬肌筋膜，为保证切除肿瘤的彻底性，必须切除该区域的筋膜，通过切取胸锁乳突肌筋膜来阻隔该区的神经错联。

2.4区域性腮腺切除温玉明等[13]认为将腮腺肿瘤瘤体外5～10 mm的腺体部分切除即可达到根治效果。项立等[11]认为对于直径小于3 cm的良性腮腺肿瘤，只需行肿瘤连同周围5～10 mm的腺体切除即可。区域性腮腺切除后可保留腮腺主导管，残留腺体的分泌功能良好，可有效保护口腔黏膜，帮助吞咽和消化，患者术后无口干主诉，有效提高了患者的生活质量。对于面神经，也只需做区域性的解剖，而全程解剖面神经总干和各分支时，术后面神经功能受损发生率达20%～60%[14]。本组病例肿瘤直径均小于3 cm，故均选择了区域性腮腺切除，随访无复发病例，证实了上述方法的有效性。本组出现4例暂时性面瘫，发生率较低，且经保守治疗后均治愈。

2.5应用Focus超声刀Focus超声刀是头颈外科手术常用的手术器械，最初用于甲状腺手术，Focus超声刀在腮腺手术中的应用可提高手术效率，减少手术并发症，具有一定应用价值[15]。我们体会如下：①以超声刀直接凝断代替丝线结扎，可明显缩短手术时间；②止血效果优于普通单极电刀，术后渗出少，减少了涎瘘、出血的风险；③对于较粗大的静脉，如颈外静脉、下颌后静脉建议仍采用丝线结扎；④超声刀的工作温度在50～100 ℃，对邻近组织有热传导、热灼伤，应避免热灼伤，靠近面神经操作时，应先用冷盐水纱布阻隔保护面神经，避免损伤面神经。

综上所述，对良性腮腺肿瘤的腮腺部分切除术在切口设计、保留耳大神经、保留腮腺咬肌筋膜等方面改良，可进一步减少手术范围，缩短手术时间，术后并发症少、复发率低，值得临床推广。

参考文献：

[1] 张志愿.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005:245-246.

[2] 曹钟义，钱永，张绚，等.腮腺手术中面神经解剖术式与面神经功能损伤的临床研究[J].实用口腔医学杂志，2012,28(5)：630-631.

[3] 李超，陈建超，王朝晖，等.腮腺良性肿瘤功能性外科治疗的临床分析[J]. 实用口腔医学杂志，2011,27(4):539-543.

[4] 王涛.腮腺良性肿瘤切除术中保留耳大神经耳后、耳垂支的应用[J].实用医学杂志，2009,25(20)：3435-3436.

[5] 钱奇春，陈海军，常安民，等.改良腮腺肿瘤切除术的临床研究[J].口腔医学研究，2012,28(2)：146-147.

[6] 俞光岩.涎腺疾病[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994:248.

[7] Kyrmizakis DE,Pangalos A,Papadakis CE,et al.The use of botulinum toxin type A in the treatment of Frey and crocodile tears syndromes[J] ．J Oral Maxillofae Surg，2004，62(7)：840-844．

[8] Birch JF，Varma SK，Namla AA．Botulinum toxoid in the management of gustatory sweating(Frey s syndrome)after superficial parotidectomy[J]．Br J Plast Surg，1999，52(3)：230-231．

[9] Filho WQ, Dedivitis RA, Rapoport A,et al. Sternocleidomastoid muscle flap preventing Frey syndrome,following parotidectomy [J]. World J Surg,2004,28(4)：361-364.

[10] 李家爽，印奇志，张宏波.改良术式手术切除腮腺良性肿瘤的临床应用[J].安徽医学，2013,34(5)：577-579.

[11] 项立，杨凯，李雅冬，等.保留腮腺咬肌筋膜对腮腺肿瘤术后复发和预防Frey综合征的临床观察[J].2012,32(5)：314-315.

[12] 陈龙，王东，杜珍.不同腮腺切除术临床应用观察[J].山东医药，2010，50(46)：82-83.

[13] 温玉明，陈润良，王昌美.腮腺多形性腺瘤腺体切除范围的病理依据[J].华西口腔医学杂志，2003,21(5)：359-360.

[14] 王文阜，赵志峰.腮腺浅叶良性肿瘤改良术式与传统术式的对比分析[J].中国临床研究，2013，26(5)：474-475.

[15] 宋楠，张继生，尹林，等.超声刀在腮腺手术中的应用[J].口腔医学研究，2013,29(9)：852-853.

(收稿日期：2014-08-08)

中图分类号：R739.81

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)10-0077-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.029