腹部手术后胃瘫35例临床分析

2015-04-04王训松,王玉英,严栋

山东医药 2015年46期

腹部手术后胃瘫35例临床分析

王训松1，王玉英2，严栋1

(1烟台市北海医院，山东烟台265701;2潍坊医学院附属医院)

胃瘫是指腹部手术后继发的胃流出道非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征。既往认为，胃瘫是胃部手术后并发症之一[1，2]；而近年研究发现，胃瘫不但发生在胃手术后，还可见于其他腹部大手术后。2009年5月～2014年5月，我院1 335例行腹部手术患者中术后有35例发生胃瘫。现报告如下。

临床资料：35例术后胃瘫患者中，男21例，女14例；年龄平均65岁，60～81岁23例。与胃有关的腹部手术22例，其中因胃癌行胃癌根治Roux-Y吻合术21例，因腹腔黏液腺癌行肠管及胃部分切除1例；与胃无关的腹部手术13例，其中因右半结肠癌行右半结肠根治术5例，因胰腺癌行胰十二指肠切除3例，因升结肠癌伴结肠-十二指肠瘘、十二指肠梗阻行盲肠-横结肠及胃空肠吻合术1例，因直肠癌行腹会阴联合根治术1例，因小肠间质瘤行小肠及其系膜广泛切除术1例，因肠梗阻行回结肠吻合术1例，因乙状结肠癌行乙状结肠癌根治术1例。

患者于术后4～10 d均出现腹胀、恶心、呕吐等症状，21例腹胀明显，24例腹部压痛不明显、肠鸣音减弱。35例用30%泛影葡胺稀释液行胃造影，均提示造影剂在胃内滞留，胃蠕动波消失，吻合口和十二指肠处未见造影剂通过，分别于3 h和6 h后观察只有少量造影剂进入小肠。14例行胃镜检查，可见胃内有大量潴留液，分别有400～800 mL，残胃扩张，无收缩及蠕动，胃黏膜可见充血水肿增厚；6例胃空肠吻合口水肿严重，但胃镜头可顺利通过吻合口及输出袢肠段。排除低血钾症、炎性肠梗阻和机械性肠梗阻后，均诊断为胃瘫[3]。

35例均经保守治疗，包括营养支持，特别是补充白蛋白及血浆，消除胃肠黏膜水肿；补液，维持水、电解质及酸碱平衡；应用促进胃肠动力恢复的药物，如红霉素3～5 mg/kg，一般为300 mg加入5%葡萄糖液100 mL中，20 min内静脉滴注完毕，2次/d；同时胃管内注入吗叮啉10 mg，3次/d。另外，配合应用针灸、腹部按摩、理疗治疗；3%温盐水洗胃，用内镜进行减压、冲洗、刺激胃蠕动。本组胃肠功能恢复时间为术后12～45 d，平均22 d，16例保守治疗3周以上胃功能才恢复。

讨论：目前，术后胃瘫的发病机制尚未完全明确[4]，可能的原因有以下几种：①长期服用抑制胃肠道运动的药物，或术后早期进食不当；②术中麻醉药物的直接抑制作用；③胃大部的切除、迷走神经的切断导致胃的完整性受到破坏，使残胃运动减弱，胃壁顺应性下降；④吻合口或输出袢水肿、痉挛；⑤胃切除、胃空肠吻合术后胆汁反流，造成各种胃肠道激素分泌紊乱和黏膜损伤，干扰了胃的蠕动功能；⑥术前有胃肠梗阻、营养不良、恶病质、低蛋白血症的患者，术后易出现胃壁及吻合口水肿、变窄以及胃瘫；⑦糖尿病、胰高血糖症、应激性溃疡患者血糖增高可致内脏植物神经和自主神经病变，使胃张力减退，运动减弱；⑧改变胃肠生理状态的吻合，如胃大部切除B-Ⅱ式吻合、端侧或侧侧吻合使胃肠运动不协调，易出现胃瘫；⑨对手术恐惧、焦虑、精神紧张者及术后有腹腔感染、胆汁反流或残胃炎者更易出现胃瘫。本组资料显示，术前有胃肠梗阻、营养不良、恶病质、糖尿病以及行结肠癌、胰十二指肠切除术的患者，术后易发生胃瘫。

术后胃瘫的及早确诊对治疗有重要意义，可通过口服或经胃管注入30%泛影葡胺，动态观察胃蠕动及排空情况。胃瘫患者常表现为胃、空肠蠕动欠佳或无蠕动，可有少量造影剂通过吻合口进入输入袢或十二指肠，但胃内却见大量造影剂存留。

由于胃瘫的主要表现是术后较长时间的腹胀，且多数患者无需手术治疗，因此与其他非机械性原因引起的术后腹胀的鉴别更显重要。临床上主要与术后急性结肠假性梗阻和术后早期炎性肠梗阻鉴别。术后急性结肠假性梗阻主要表现为进行性腹胀，可以见到明显的腹部膨隆，甚至可见到结肠肠型，由于结肠扩张可进行性加重，有时会发展为结肠穿孔。最有用的检查方法是腹部平片，可见结肠中主要是气体，液体很少。急诊结肠镜检查是诊断术后急性结肠假性梗阻的重要手段，同时可进行减压治疗，由于有一定的技术难度及风险，所以应由有经验的医生操作。腹部手术后急性结肠假性梗阻与急性胃轻瘫在临床上的区别在于，前者腹胀较后者重，后者胃液比前者多；虽然前者亦非机械性梗阻，但其结肠扩张可致肠穿孔。因此，在保守治疗期间，每天行腹部X线平片检查，必要时行结肠镜减压或及时手术。术后早期炎性肠梗阻是由于手术创伤或腹腔内炎症导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，临床上表现为有少量进食并排便，但此时功能尚未真正恢复，一旦进食，立刻出现肠梗阻症状。患者的腹胀常较明显，一般腹痛能够忍受，虽然肠梗阻症状很明显，保守治疗可使病情比较稳定，肠鸣音减弱或消失。CT检查可见肠壁增厚，肠袢成团。术后早期炎性肠梗阻与胃轻瘫的共同点是病程都比较长，大多数保守治疗均有效。因术后早期炎性肠梗阻的病理生理改变有其特殊性，炎症控制后肠梗阻即可解除，因此应积极保守治疗；如盲目急于手术，会发现肠管水肿、粘连固定、剥离困难，强行剥离会引起肠瘘，增加不必要的术后并发症。且术后早期炎性肠梗阻胃肠减压量没有胃瘫多，行造影或CT检查可以鉴别[5]。

腹部手术后胃瘫的治疗：①首先要严格禁食、禁水，立即行胃肠减压，且胃管不要轻易拔除，最好于症状完全缓解，进食半流质3 d后无明显不适再拔管，否则可能前功尽弃而再次胃肠减压。每天用普鲁卡因液或3%的高渗温盐水800～1 000 mL洗胃，可减轻胃壁及吻合口水肿。②补液，维持水、电解质及酸碱平衡。本组丢失胃液量每天最高达2 000 mL以上，因此要及时补充水、电解质，注意纠正代谢性酸中毒或碱中毒。③及时给予肠内或肠外营养支持治疗，补充足够的热量、蛋白质、维生素和微量元素，纠正负氮平衡，提高血浆渗透压，有利于组织水肿消失，促进胃动力恢复[6]。④应用促进胃动力的药物，如静滴胃复安、红霉素[7]，肌注新斯的明或胃管保留灌注多潘立酮、西沙必利等药物对促进胃动力、加快胃排空、减轻胃潴留均有一定的作用。⑤静滴激素类药物，如氢化可的松或地塞米松，也可以减轻吻合口水肿；另外，应用针灸、理疗或自胃管注入中药煎剂也可促进胃肠蠕动的恢复。⑥对患者及家属的心理治疗也很重要。应耐心向其解释，消除紧张心情和恐惧心理，树立战胜疾病的信心，同样可以缩短康复时间。

因胃瘫属于功能性疾病而非器质性病变，经保守治疗多数患者可在3～5周内恢复。本组均经非手术治疗治愈，最短7 d恢复，最长45 d。胃瘫一旦解除，胃内引流量即明显减少，腹胀、恶心症状会很快缓解，则可拔除胃管，逐步恢复进食，患者会迅速康复。

参考文献：

[1] 丁连安,崔自介,杨金镛,等.胃切除术后胃瘫8例报告[J].山东医药,2000,40(3):18.

[2] 秦新裕,刘凤林.术后胃瘫综合征的发病机制和治疗[J].诊断学理论和实践,2006,5(1):13-15.

[3] 赵凯,任洪梅.胃大部切除术后功能性胃排空障碍的诊断及治疗[J].山东医药,2008,48(15)：51.

[4] 秦新裕.腹部手术后胃瘫[J].中国临床医学,2000,7(1)：6.

[5] 董科,李波.手术后胃瘫综合征[J].腹部外科,2004,17(4):254-255.

[6] 王平,李成林,吉敏,等.老年人上腹部术后胃瘫的营养支持治疗[J].中国误诊学杂志,2011,11(2):268-270.

[7] 张春立,杜智,王毅军.胰十二指肠切除术后胃瘫治疗体会[J].中华肝胆外科杂志,2009,15(7):540-541.