腹膜假黏液瘤的诊断与治疗研究进展

摘要:腹膜假黏液瘤是临床罕见疾病，以进行性发展、腹腔大量黏液为特征。它常无特定的起病症状，常见的有腹胀、腹痛、腹水或肠梗阻，早期诊断困难且易复发，患者最后因肿瘤的反复复发导致肠梗阻而死亡。CT、B超典型影像学表现可协助诊断，p53基因过表达往往预示着患者预后不佳，MUC2、GNAS、MCL1、JUN基因可能是腹膜假黏液瘤的靶向标志。减瘤术联合腹腔热灌注化疗能显著提高患者生存率。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．38．042

文献标志码: A

文章编号: 1002-266X(2015)38-100-03

通信作者:管杰

腹膜假性黏液瘤(PMP)是临床罕见疾病，年发病率约为百万分之二 ［1］，女性发病率较男性高。其临床特征为腹腔内大量胶冻状黏液或黏液性腹水 ［2］，易复发，极少发生血行转移和淋巴结转移。PMP的病因尚不清楚，可能是起源于阑尾肿瘤的泌黏蛋白上皮细胞分泌的黏蛋白及黏液性腹水逐渐填充腹腔所致 ［3］。根据其病理组织学特征可分为弥散性腹膜黏液腺瘤病(DPAM)、腹膜黏液腺癌病(PMCA)和中间型腹膜黏液腺癌病(PMCA-I/D) ［4］，其中PMCA型预后最差 ［5］，这可能因为PMCA的生物学行为与起源于大肠癌的腹膜转移瘤相似有关。WHO将PMP分为低度恶性型PMP与高度恶性型PMP，二者的5年生存率分别为63%、23% ［6］。研究显示，病理分型、腹膜癌病指数 ［7］、肿瘤残存、手术次数及腹腔内化疗都可影响PMP的预后。目前PMP临床上无有效治疗方式，治疗较困难。现将PMP的诊断及治疗进展综述如下。

1 PMP的诊断

1．1临床表现　PMP无特异性临床表现，就诊时常已至晚期。患者可因进行性腹胀、腹痛、腹部包块、消瘦、营养不良或恶心、呕吐等消化道症状就诊。查体可见腹围增大、肠鸣音减弱、腹部触诊揉面感、腹部压痛以及腹水征阳性等。少数以类似急性阑尾炎的症状就诊。大部分患者随病情进展，最后因巨大肿瘤或大量腹水导致肠梗阻、多器官功能衰竭死亡。

2．2影像学检查　以CT、B超检查为主，且CT检查优于B超检查。CT检查能很好地显示PMP病变的分布范围，与剖腹探查结果接近，对制定治疗方案、评估治疗效果、监测病情复发 ［8］具有指导作用。CT检查表现为腹盆腔弥漫性积液密度改变，常见腹腔内弥漫积液，肝、脾边缘病灶CT值明显高于腹盆腔病灶;肝、脾边缘“扇贝样”压迹;腹、盆腔散在点状、不规则索条状钙化;大量黏液形成时形似大量腹水，但改变体位无腹水流动表现;可发生肝、脾转移，以脾脏转移多见;腹膜后不受累及 ［9，10］。B超检查表现为暗区略呈灰白色，其内有粗大光点、光团，呈蜂窝状，随呼吸、体位变动，显示不动性回声的腹水，伴因邻近腹膜种植的外在压迫所致的肝、脾缘的“扇形”显像 ［10］。MRI检查与CT检查相比，能更好地显示病变部位与正常组织的界限，对腹水中分隔显示明显，有助于PMP的鉴别诊断; T2WI像在肿瘤与正常组织之间能形成理想的对比，对发现内脏侵犯较敏感;有助于判定病变累及范围;但不能显示钙化; T2WI像腹水与脂肪组织均呈高信号，对比不明显。因此，PMP的影像学检查应以CT检查为首选，结合MR表现可以很好地显示病变的病理特点、分布范围及形态征象。

1．3　实验室检查　部分PMP患者可有CEA、CA125、CA19-9等血清肿瘤标记物升高，但其对PMP的诊断无特异性。研究显示，PMP减瘤术后的男性患者，CEA、CA125、CA19-9同时升高可能预示肿瘤的早期复发 ［11］。此外，血清肿瘤标志物升高可以作为肿瘤细胞减灭术完整性的预测因素，对评估预后有重要意义 ［12，13］。B超引导下腹水穿刺行组织细胞学检查可确诊PMP，但阳性率较低，一是因为胶冻样黏液不易抽出，二是抽样误差，三是由于抽取液中的肿瘤细胞和黏液素含量少，缺乏特异的细胞学表现，镜下难以观察到 ［14］。

2 PMP的治疗

2．1手术　手术是目前治疗PMP最主要的方式，但因大部分患者就诊时已至晚期，出现腹腔转移，故手术主要为肿瘤细胞减灭术和减瘤术而非根治术，其目的在于减轻腹部症状，提高生存质量，延长生存期。一项回顾性研究显示，PMP患者单纯减瘤术后5年及10年生存率分别为67%和39% ［15］。Chua等 ［11］报道，PMP的复发率为36%，其中78%的复发患者接受了二次手术，其中位生存时间为97个月，明显高于只进行一次手术的患者;认为即使肿瘤复发，手术治疗仍然具有重要意义。减瘤术后残余肿瘤的评估采用完整减瘤指数分级，0级为无肿瘤残留，1级为结节直径＜0．25 cm，2级为结节直径0．25 ～2．5 cm、3级为结节直径＞2．5 cm。研究证实，相同治疗方案下，0、1级患者预后显著优于2、3级患者 ［11，15，16］。术者应根据患者的病情及一般情况综合分析，选择合适的术式及适当的清扫范围，不能为了追求完全切除肿瘤而加大正常组织损伤，造成术后并发症增多，影响患者的预后。

2．2化疗　包括全身化疗及腹腔灌注化疗。全身化疗治疗PMP效果不佳，目前临床上已很少采用腹腔灌注化疗包括普通腹腔灌注化疗和腹腔热灌注化疗(HIPEC)。目前PMP公认的标准治疗方案为肿瘤减灭术联合腹腔热灌注治疗 ［16］。研究证实，肿瘤细胞在43℃环境中持续1 h可出现不可逆损伤。HIPEC能维持腹腔温度在42～43℃达1 h以上，杀灭腹腔内的肿瘤细胞;直接将肿瘤药物灌入腹腔内，不仅能够提高腹腔内抗癌药物的浓度，还可降低或减轻全身化疗所致不良反应;热能增加了生物膜的通透性，有利于药物渗入肿瘤细胞内，增强其抗癌功效，大容量灌注可通过机械冲刷作用，清除腹腔内游离癌细胞 ［18］，延缓肿瘤的复发。Srensen等 ［5］评估了完整的腹腔肿瘤减灭术联合早期腹腔化疗或腹腔热灌注治疗方案的治疗效果，二者的7年总生存率分别为75%和79%，7年无病生存率均为49%，差异无统计学意义;病理学提示恶性度高和腹腔内广泛转移的患者，经多次治疗后可获得长期生存。另有报道显示，减瘤术联合腹腔内化疗使PMP患者的10年生存率从20%～30%升至70% ［17］。

2．3其他　PMP的其他治疗方案包括免疫治疗、生物治疗、放疗以及5%葡萄糖热溶液溶解黏液蛋白等治疗措施，临床应用不广。综上所述，PMP一种罕见的、惰性的、较难诊断的疾病，发病机制及诱因尚不明确。CT、B超典型影像学表现可协助诊断。减瘤术联合腹腔热灌注化疗能显著提高患者生存率。做好PMP患者的复发风险评估、术后定期复查很重要。黏蛋白在PMP发病中起着重要作用，未来针对黏蛋白及其生物学特性的研究应该对指导PMP的诊断和治疗有重要意义。