女性更年期前后脑卒中的危险因素研究进展

摘要:脑卒中是成年人致残和致死的主要原因。女性因其独特的生理特点和生活习惯，形成了许多促进脑卒中发生的特殊危险因素。更年期前导致女性脑卒中的危险因素有妊娠、口服避孕药、偏头痛、吸烟、抑郁和饮酒，更年期后有雌激素和高血压。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．38．040

文献标志码: A

文章编号: 1002-266X(2015)38-94-03

基金项目:广州医科大学青年科研项目(2013A14)。

通信作者:许治强

随着社会老龄化加剧，预计到2050年，女性脑卒中的病死率将比男性高出约30%。女性发生脑卒中后，活动和认知能力更差，生活质量更低，脑卒中对女性的影响较男性更大。现将女性更年期前后脑卒中的危险因素研究进展综述如下。

1女性更年期前脑卒中危险因素

更年期前女性发生脑卒中的风险低于男性，但一旦发病，病情将十分严重。更年期前女性发生脑卒中的相关危险因素包括妊娠、使用避孕药、饮酒、吸烟、偏头痛、抑郁等。

1．1妊娠　雌激素和孕酮是妊娠期间的两种重要激素，二者首先经黄体分泌，7～9周后逐渐由胎盘分泌。雌激素在妊娠100 d开始增加，妊娠最后1个月达最大值;孕酮在妊娠前3个月开始增加，妊娠最后1个月快速增加 ［2］。雌激素刺激肝脏产生各种凝血因子，导致妊娠的第2～3个月的促凝血因子逐渐增加，因此女性妊娠的第3个月易发生血栓并发症 ［3］。在中青年女性脑卒中患者中，妊娠高血压综合征占16．03%，有妊娠高血压综合征史的脑卒中患者病情更重，病死率更高 ［4］。最近的一项荟萃分析表明，阿司匹林有助于预防前期子痫的发生，妊娠前16周的女性预防性应用低剂量阿司匹林后，B超检测出的异常子宫动脉减少50%，表明早期应用阿司匹林可减少妊娠高血压综合征和早产的发生率［5］。

1．2口服避孕药　口服避孕药可能会促进纤维蛋白原、抗凝血酶原Ⅲ、血管性血友病因子(vWF)等的分泌，形成一个前体血栓环境 ［6］。Kemmeren等 ［7］研究表明，口服避孕药是卒中的危险因素之一。因为避孕药可能会促进纤维蛋白原和抗凝血酶原等的生成，并形成前体血栓环境，若女性患者同时存在一些常规的卒中危险因素，卒中的发生率将大幅度提高。因此我们建议，既往有吸烟、糖尿病、高血压、高血脂及肥胖的女性患者应尽量避免使用避孕药。

1．3偏头痛　女性偏头痛的患病率约为33%，远高于男性的13% ［8］。Cieilan等 ［9］认为，视觉先兆偏头痛可增加卒中的风险，特别是女性没有其他卒中风险时。在行为危险因素中，特别是吸烟和口服避孕药时，会明显增加视觉先兆偏头痛的风险，从而增加卒中的风险。研究发现，视觉先兆偏头痛是女性缺血性卒中的一个危险因素，在排除高血压、糖尿病、心肌梗死等危险因素后，偏头痛与无偏头痛的女性相比，卒中风险更大。因此，在临床上针对平时有偏头痛的女性，即使没有高血压、糖尿病、高血脂等常规的卒中风险，也要在卒中的一级预防中体现出对偏头痛的干预。

1．4吸烟　吸烟尤其是合并口服避孕药时，卒中的风险远比这些危险因素单独存在时要大的多。相比非吸烟或非口服避孕药的女性来说，同时具有以上两者的女性将会有更高的缺血性脑卒中的风险，而吸烟没有口服避孕药的OR为1．3，没有吸烟但是口服避孕药的为2．1 ［10］。Qureshi等 ［11］观察了配偶吸烟对女性卒中风险的影响，经过平均8．5年的随访，在校正其他心血管危险因素之后，被动吸烟的女性出血性卒中和缺血性卒中的患病风险均显著增加。这项研究提供了配偶抽烟与卒中有关的新证据。国内的一项对1 209例从未吸烟的女性调查研究显示，从不吸烟的女性在办公室或家里被动吸烟率达39．5%，其缺血性卒中、冠心病、外周血管病的发病率明显高于未被动吸烟的女性。因此，值得关注女性的主动和被动吸烟在卒中的一、二级预防中的负面作用。

1．5抑郁　抑郁是目前没有被充分认识的女性脑卒中的一个危险因素 ［12］。在SHEP实验中，当女性抑郁症患者无其他危险因素干扰时，脑卒中危险率为1．29(95%CI为1．07～1．34) ［13］。虽然，目前没有直接的证据显示治疗抑郁症能够减少脑卒中的发病率，但是在临床上对此疾病的认识及诊治应该引起重视。

1．6饮酒　相对来说，适当的饮酒对脑卒中是保护因素。在最近的一个研究中指出，少量饮酒(乙醇摄入量0～5 g/d)及中等量饮酒(乙醇摄入量5～15 g/d)相对于绝对不饮酒者脑卒中的风险更低，饮酒量超过36 g/d会伴有很大的脑卒中风险。其原因为饮酒可能会抑制血栓形成，引起高密度脂蛋白的增加，减少血小板的聚集、凝结，以及增加纤维溶解。但是，大量的饮酒会通过急性或慢性的影响血压来增加缺血性和出血性脑卒中的危险性 ［14］。因此，合理的乙醇摄入量对控制女性脑卒中的发病率亦很重要。

2女性更年期后脑卒中危险因素

女性在50岁左右开始进入绝经期。绝经期的一些生理情况的改变将使心脑血管病危险因素增加，如血压、胆固醇、血糖水平等骤升 ［15］。这里我们探讨更年期后女性体内主要激素改变和高血压对脑卒中的影响。

2．1雌激素　雌激素的生理作用包括舒张动脉血管，降低纤维蛋白原，增加HDL-C水平和降低LDLC水平，抗血小板和抗氧化的作用，并可能减少心血管疾病的风险 ［16］。通常来讲男性的卒中风险要高于女性，但女性在55～75岁年龄段卒中风险逐渐高于男性 ［17］。在更年期以前，由于妇女体内的雌激素具有抗动脉粥样硬化及神经保护作用，女性动脉硬化率相对男性要低，卒中风险低。绝经后，雌激素水平迅速下降，血管危险因素逐渐暴露，女性的脑卒中危险率迅速提高 ［18］。女性在绝经后，随着体内激素的变化，更易出现腹型肥胖。Zhang等 ［19］研究了67 083例无脑卒中、冠心病、风湿性心脏病及癌症的女性，在平均7．3年的随访期中共发生2 403例脑卒中。这些病例进一步分为缺血性卒中(n = 1 737)、出血性卒中(n = 205)和未定义的卒中(n = 461)，发现高水平的BMI、腰围、腰臀比造成缺血性和出血性卒中的风险均显著增加。这是第1个研究亚洲女性并进行评估一般和腹部肥胖患卒中风险的队列研究，2/3的研究对象BMI低于25．0的超重分界点。尽管如此，实验结果显示卒中和不同类型的肥胖的关系仍有意义。研究结果表明，即使是在一个相对偏瘦人群中，腹围增加也可显著提高卒中的风险。通过以上研究发现，防止过度肥胖仍是卒中的一级预防手段之一，除此之外，BMI在正常范围内的女性人群中，腹型肥胖是需要密切关注的危险因素。

激素替代疗法对绝经后妇女能够起到缓解症状和预防慢性疾病的作用。因此，建立每例患者的治疗目标很重要，针对一些症状，如潮热，可以短期内治疗。而治疗慢性疾病，如骨质疏松症预防，通常是终身的。绝经后的激素干预除可产生一些积极的作用外，亦需考虑潜在的治疗风险，因此明确短期或长期目标是避免治疗风险的核心所在 ［20］。

2．2高血压　女性收缩压(SBP)会随年龄增长逐渐升高，女性平均SBP 35～44岁为113．9 mmHg，45 ～54岁为123．5 mmHg，55～64岁为132．0 mmHg。35～44岁男性平均SBP为120．0 mmHg，比同年龄段女性要高; 55～64岁男性平均SBP为128．6 mm-Hg，男性SBP随年龄增加的升高较女性更加缓慢 ［21］。临床研究表明，控制高血压能够降低脑卒中的风险。单纯收缩期性高血压(定义为SBP＞140 mmHg和舒张压＜90 mmHg)是老年女性常见的脑卒中高危因素。有学者观察了93 676例女性，17%的女性有单纯收缩期高血压 ［22］。通过治疗60岁及以上的单纯收缩期高血压的老年女性，发现其脑卒中风险降低了36%，缺血性脑卒中和出血性脑卒中均有降低 ［23］。因此，控制好血压能够减少脑卒中的发生。

3　结语

女性脑卒中的发生率有超过男性的趋势，因此，女性脑卒中的危险因素应引起足够重视。尽管相当比例的脑卒中发生于更年期后的中老年患者，但是中青年期女性脑卒中危险因素同样不容忽视，这些人群一旦发病，病情的发展及预后远比中老年患者更严重，而且也给家庭和社会带来巨大的影响。通过女性更年期前后的脑卒中危险因素的回顾，我们认识到一些临床上可能忽视的危险因素，若能结合相关治疗规避其风险，对预防女性脑卒中的发生将有更大的帮助。