外伤性视神经病变预后影响因素分析

摘要:目的　分析影响外伤性视神经病变(TON)预后的相关因素。方法　回顾我院96例(97眼)TON患者的临床资料，44眼视力改善，用SPSS 19．0统计软件和二分类多元线性Logistic回归分析法筛选影响视力预后的相关因素。结果　单因素分析显示，受伤时间、治疗前视力、合并蝶窦/筛窦积血可能与视力改善有关(P均＜0．05); Logistic回归分析显示，受伤时间≥2 d(OR = 0．233)、合并蝶窦/筛窦积血(OR = 0．307)、治疗前有光感(OR = 14．866)与视力改善有关(P均＜0．05)。结论　TON患者预后的危险因素有受伤时间≥2 d、合并蝶窦/筛窦积血，保护因素是治疗前视力有光感。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．38．035

文献标志码: B

文章编号: 1002-266X(2015)38-0082-02

通信作者:陶海

外伤性视神经病变(TON)是一种临床常见的急性眼外伤。伤后患者视力多数较差，甚至失明，目前治疗尚未统一。使用最多且创伤较小的治疗方法是甲强龙冲击疗法，配合营养神经、扩血管对症治疗。视神经管减压术是较为积极地治疗手段，但其创伤较大，且效果仍有争议。目前，临床各种方法治疗后患者的预后差别很大，因此其预后与哪些因素相关具有重要意义。2008年5月～2014年3月，我们共收治96例TON患者，现回顾其临床资料，探讨影响TON患者预后的相关因素。

1　资料分析

1．1临床资料　纳入标准:①有外伤史;②视力急剧丧失至无光感;③患侧瞳孔均不同程度散大，直接对光反应迟钝或消失，间接对光反应存在;④眼底正常。排除标准:视力损伤与视神经功能障碍无关者(眼球破裂、外伤性白内障、视网膜脱离、脉络膜裂伤、玻璃体积血)、开放性视神经损伤者、视神经完全离断者及合并重度颅脑外伤(格拉斯哥昏迷评分＜5分)者 ［1］。选择符合标准的TON患者96例(97眼)，男81例、女15例，年龄7～61(31．4± 14．8)岁;受伤位于右眼52眼、左眼45眼;车祸伤66例，异物击伤9例，摔伤8例，拳击伤6例，高处坠落伤6例，马踢伤1例。治疗前视力:无光感59眼，光感9眼，手动13眼，指数9眼，0．02～0．1(不含0．1)3眼，0．1～0．34眼。CT显示，视神经管骨折40例。受伤到治疗时间2 h～32 d，均连续3 d静注甲强龙30 mg/kg，辅以改善微循环、神经营养药物。

1．2预后分析方法　治疗3个月后视力与治疗前视力相比提高1个等级或以上为视力改善 ［2］，共44眼视力改善。收集患者资料，包括受伤时间距治疗时间(＜2 d或≥2 d)、治疗前视力是否有光感、受伤时是否昏迷、是否合并视神经管骨折、是否合并蝶窦/筛窦积血、是否行视神经管减压术，用SPSS19．0统计软件和二分类多元线性Logistic回归分析法，P ＜0．05为检验标准，筛选影响视力预后的相关因素。

2　结果

单因素分析显示，受伤时间、治疗前视力、合并蝶窦/筛窦积血均与视力改善有关(P均＜0．05); Logistic回归分析显示，受伤时间≥2 d (OR = 0．233)、合并蝶窦/筛窦积血(OR =0．307)是视力改善的危险因素，治疗前有光感(OR =14．866)是视力改善的保护因素。其他因素如合并视神经管骨折、行视神经减压术、伤后昏迷与视力预后不相关(P均＞0．05)。

3　讨论

关于TON预后的相关因素，国内外已有少量文献报道。Cook等 ［2］认为，视力恢复和最初受伤程度有关;无骨折者比视神经管骨折者预后佳;前部骨折比后部骨折预后佳。Mauriello等 ［3］认为，昏迷患者有中间清醒期和影像学检查有增粗视神经鞘患者预后较佳。Rajiniganth等 ［4］报道，伤后到治疗的间隙、视力丧失的程度、视神经管和管周骨折是影响预后的因素。王志强等 ［5］报道，伤后有无光感、伤后有无昏迷、入院前常规剂量糖皮质激素治疗、直接损伤部位(眉弓外侧及其他部位)与预后有关。戴艳丽等 ［6］报道，手术减压治疗、眼眶骨折或血肿与最终视力改善不相关;伤后残留光感、伤后2 d接受糖皮质激素治疗是TON患者视力提高的保护因素;而合并蝶窦/筛窦积血、合并视神经管骨折是TON患者预后的危险因素。可见，受伤距治疗时间、伤后是否残余光感受是公认的影响TON患者预后的因素 ［7～11］，与本研究结果一致，而其他因素各家报道各异。

受伤距治疗时间对预后有重要影响。研究结果均提示治疗越及时，视力预后越好。Thakar等 ［12］提出糖皮质激素或手术治疗对于伤后2周的无光感眼无效，而对残留视力眼仍有效，即使伤后数月手术者视力也可能提高。受伤后视力残留较多者治疗窗可适当延长。

伤后是否残余光感是公认的TON预后影响因素，因其反映了受伤的严重程度。本研究也提示，其与视力预后的关系最为密切。但部分患者在伤后早期尚有光感，后逐渐丧失，此类患者较特殊，本研究未纳入。

蝶窦与后组筛窦在解剖结构上与视神经邻近，视神经管是由两个蝶骨小翼的根部联合而成。因此，蝶窦与后组筛窦的损伤可以反映传导到视神经管的损伤较大，视力预后较差。视神经管骨折可更直接地反映视神经受损伤程度 ［13］，但目前CT及MRI对视神经管骨折的检出率尚不满意。王剑等 ［14］在对外伤性视神经损伤患者进行视神经管骨折减压手术时发现多例患者术前视神经管CT未发现有明显骨折，而在术中发现不同程度的视神经管细微骨折。因此，视神经管骨折与视力预后的关系有待进一步研究。

视神经减压手术是否必要，一直是争议的焦点。马志中等 ［15］认为，大剂量皮质激素对TON有治疗作用，手术减压效果不肯定。王巍等 ［16］通认为，视神经减压手术与大剂量激素治疗对TON均有一定疗效，但二者治疗后视力提高情况无明显差异;相对于非手术治疗而言，手术治疗创伤大、风险高、疗效不肯定。虽然每篇报道结果不一，但也有其原因，可能和目前视神经减压手术的手术入路、手术方法、具体操作、病例入选及排除标准未能统一有关。目前，争议较少的观点是外伤后出现视力损害的早晚对于判定视神经损伤的程度、手术适应证的选择及预后相当重要。一般来说，外伤后即无光感者，通常表示视神经受损严重，手术减压效果不佳;而外伤后有视力，即使之后视力逐渐下降，甚至丧失，也有必要立即进行视神经管减压术。