改良泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎效果观察

2015-04-04苏小璐姜静南京东南眼科医院南京210007

山东医药 2015年30期

苏小璐，姜静(南京东南眼科医院，南京210007)

苏小璐，姜静
(南京东南眼科医院，南京210007)

摘要:目的观察改良泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的效果。方法将99例慢性泪囊炎患者随机分为两组，A组51例( 52眼)行改良泪囊鼻腔吻合术治疗，B组48例( 50眼)行传统泪囊鼻腔吻合术治疗;记录两组手术时间，观察临床疗效。结果A组手术时间( 42.33±4.12) min、B组( 68.39±10.12) min，P＜0.05。A组治愈47眼( 90.38%)、有效2眼( 3.85%)、无效3眼( 5.77%)、总有效率94.23%，B组治愈40眼( 80.00%)、有效3眼( 6.00%)、无效7眼( 14.00%)、总有效率86.00%;两组治愈率、总有效率比较，P均＜0.05。结论改良泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎可缩短手术时间、提高疗效。

关键词:慢性泪囊炎;泪囊鼻腔吻合术;手术改良;疗效观察

慢性泪囊炎所致的鼻泪管阻塞或狭窄是眼科常见病，多发于中年女性。手术是治疗慢性泪囊炎的主要方法，目前常用的有泪囊摘除术、泪囊鼻腔吻合术［1，2］，但手术创伤大，术后易复发。如何进一步提高手术成功率、简化手术步骤，为眼科医生所关注。2010年4月～2014年4月，我们采用改良泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎患者51例，疗效较好。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料收集南京东南眼科医院慢性泪囊炎患者99例，其中男24例，女75例;年龄28～73岁，平均55.2岁;病程1～20年，平均3.5年。挤压泪囊区有黏液或黏脓性分泌物溢出，经泪道冲洗探查证实鼻泪管阻塞，符合慢性泪囊炎相关诊断标准［3］;排除严重鼻腔疾病导致的鼻腔完全阻塞，如严重萎缩性鼻炎、严重鼻息肉或鼻中隔偏曲、肿瘤等。将患者按随机数字表法分为A组51例( 52眼)、B组48例( 50 眼)，两组基本资料具有可比性。

1.2手术方法A组行改良泪囊鼻腔吻合术，B组行传统泪囊鼻腔吻合术，均由同一术者操作。A组手术方法:①麻醉:术前30 min于中鼻道及中鼻甲前端填入蘸有呋麻滴鼻液的纱布，取2%利多卡因1.5 mL加入0.1%肾上腺素(高血压者不加)少许，行泪囊区皮下浸润麻醉0.5 mL，眶下及滑车下神经阻滞麻醉1.0 mL。②切口:自内眦上3 mm、内眦鼻侧5 mm开始，做向下外长约15 mm顺眶缘弧度的皮肤切口;切开皮肤后，抵住泪前嵴骨壁一次性分离直达泪前嵴骨膜;不切断内眦韧带，但暴露内眦韧带，以此标志为切口上界。③分离骨膜:用骨膜剥离器钝性分离泪前嵴处骨膜表面的肌肉组织，暴露泪前嵴;于泪前嵴鼻侧0.5～1.0 mm处沿泪前嵴切开骨膜后，包括骨膜在内一同游离泪囊。④制作泪囊吻合瓣:用镊子轻压泪囊中部，暴露鼻侧泪囊内侧壁;沿泪囊长轴切开泪囊，并沿两侧向下剪开，形成泪囊内侧壁一正方形窗孔。⑤制作骨孔:用弯血管钳在泪囊窝后下部捅破筛板，张开血管钳向上下及鼻颞侧扩张，形成直径约8 mm大小骨孔;以枪状咬骨钳逐步咬大骨孔至15 mm×12 mm，钳头始终上抬;骨孔上达内眦韧带，下达骨性鼻泪管开口，前达泪前嵴前3 mm，后为泪颌缝。⑥制作鼻黏膜吻合瓣:鼻黏膜作横的“∪”形切开，将类似漏斗的硅胶泪囊鼻腔引流支架植入骨孔内，大头在鼻腔，小头在鼻黏膜窗孔处，将泪囊前叶和鼻黏膜瓣吻合2针。⑦关闭切口:皮肤及皮下组织分层缝合。⑧术后处理:术后半卧位，泪囊区加压包扎48 h，常规抗感染、止血治疗;术后3 d拔出鼻腔内填塞的纱布，7 d拆除皮肤缝线后冲洗泪道，1个月取出硅胶支架。B组手术方法:鼻道填呋麻滴鼻剂和盐酸丙美卡因浸湿纱条，常规消毒铺巾。以盐酸利多卡因行眶下神经、筛前及滑车下神经阻滞麻醉，盐酸丙美卡因患眼表面麻醉内眦鼻侧;沿泪囊区向下做一长的“J”形皮肤切口，分离皮下组织，暴露、切断内眦韧带。沿泪前嵴鼻侧切开骨膜，将骨膜连同泪囊一起从泪囊窝分离开。用血管钳将泪骨最薄处撑开一骨孔，用咬骨钳扩大骨孔至15 mm×12 mm;泪囊、鼻黏

膜“工”形切开，两者黏膜后瓣间断缝合，前瓣带泪前峭骨膜间断缝合。缝合内眦韧带，皮下组织间断缝合，皮肤行皮内缝合。

1.3疗效观察记录两组手术时间，术后随访1年。治愈:溢脓流泪症状消失，冲洗通畅，内镜检查泪囊造口形成和上皮化;有效:溢脓流泪症状明显减轻，用力冲洗通畅，且内镜检查泪囊造口形成和上皮化;无效:溢脓流泪症状依旧，冲洗不畅，内镜检查泪囊造口封闭［4］。总有效率=治愈率+有效率。

1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，组间比较用t检验;计数资料率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

A组手术时间( 42.33±4.12) min、B组( 68.39± 10.12) min，P＜0.05。A组治愈47眼( 90.38%)、有效2眼( 3.85%)、无效3眼( 5.77% )、总有效率94.23%，B组治愈40眼( 80.00% )、有效3眼( 6.00%)、无效7眼( 14.00%)、总有效率86.00%;两组治愈率比较差异有统计学意义(χ2= 0.345，P = 0.022)，两组总有效率比较差异有统计学意义(χ2= 0.479，P =0.012)。

3　讨论

传统泪囊鼻腔吻合术手术时间长，术后易出现吻合口及泪管狭窄阻塞等。近年文献报告［5］，其术后泪道阻塞发生率9.81%～31.78%。本研究结果显示，观察组较对照组总有效率提高、手术时间缩短。总结本组资料，我们认为改良泪囊鼻腔吻合术有以下优点:①不切断内眦韧带，不易损伤鼻侧内眦动静脉血管，术中暴露清楚;骨孔上界以内眦韧带下缘为标志，不至于过高致使泪液引流不畅［6］，符合眼生理位置和功能;术中减少影响泪泵功能的操作，有助于提高疗效［7，8］，缩短手术时间。②在未咬切骨孔前，先切开泪囊内侧壁，可见脓液流出，证实已切穿泪囊壁;将弯剪刀垂直切口一叶伸入泪囊，另一叶在泪囊和泪囊窝内，剪除泪囊内侧壁，尽量向泪囊窝底部，剪除越大越好，易于泪液流出;而且，由于沿内侧壁切开泪囊，保留了大部分泪囊，能形成比较大的前瓣。因此时泪囊有骨壁支撑，饱满易于切开，相对传统方法去除骨孔后泪囊塌陷，再插入探针切开泪囊，操作既简单又省时。鼻黏膜也制作成较大“U”形的前瓣［3］，泪囊前瓣与鼻黏膜前瓣吻合2针;缝合容易且张力小，术后吻合腔空间足够大，一般不易阻塞［9］。在传统手术中泪囊与鼻黏膜后叶吻合的位置较深，视野较小，缝合困难［10］。③骨孔的大小、位置是手术成败的关键［11］。制作骨孔时注意位置准确，过后进入筛窦引起筛窦内出血，过前可引起术后鼻中隔粘连、鼻梁凹陷，过下可能误入上颌窦引起出血。本组采用陈震等［12］、黄胜等［13］改良的骨孔制作方法，术中向下咬除;吻合口低，引流通畅，避免了术后死腔、残腔，术后吻合口粘连、阻塞发生率极低［13］。④吻合腔放置硅胶泪囊鼻腔引流支架，既起到支撑吻合瓣的作用，又能使血液、渗出液顺利流出，防止吻合道本身阻塞及积血和组织疝入吻合口内;引流支架取出时在内窥镜下轻轻拔出即可，很少出血。传统吻合腔填塞的油纱布抽出时牵拉吻合口易造成出血，牵拉吻合瓣移位造成吻合口阻塞可致手术失败。

由于改良泪囊鼻腔吻合术手术时间短，患者痛苦小，相对于全身条件差的患者(高血压、糖尿病、心脏病)，甚至高龄患者绝大多数均能耐受。因此，我们扩大了手术年龄的上限范围，本组中70岁以上者2例，高于以往临床报道的手术适应证70岁的年龄上限［14，15］。患者反应良好，具有良好的临床实用性，是一种较好的手术方法，值得临床推广。

参考文献:

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