一期手术治疗直肠肛管周围脓肿67例疗效观察

任俊剑

【摘要】 目的 探讨直肠肛管周围脓肿采用一期手术治疗的临床效果。方法 67例直肠肛管周围脓肿患者， 均采用一期手术治疗， 观察治疗效果。结果 67例患者中， 1例为3个月大女婴术后因敷料污染脱落， 复发而需再次手术， 其余66例患者均达一期愈合， 无与手术相关的并发症。随访无手术后遗症， 无肛瘘形成。结论 针对临床收治的直肠肛管周围脓肿患者， 采用一期手术治疗， 可防范再次手术和肛瘘形成， 具有安全、有效、快速的特点， 在直肠肛管周围脓肿患者中较为适用， 有较高应用价值。

【关键词】 一期手术；直肠肛管周围脓肿；疗效观察

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.022

外科感染性疾病领域， 直肠肛管周围脓肿发生率居较高水平， 最终可引发肛管直肠瘘管[1]。以往治疗多不行一期根治术， 认为此术式寻找原发病灶困难， 术后有较高复发几率， 但行单纯切开引流， 形成肛瘘风险率较高， 使患者身心均承受较大痛苦[2]。随着研究的深入， 认为一期手术简单， 可解决瘘管， 达到引流目的， 本次研究选取67例患者， 就一期手术治疗效果展开回顾， 现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院普外科2014年9月～2015年9月收治的67例直肠肛管周围脓肿患者， 其中男50例， 女17例， 年龄3个月～68岁， 平均年龄（36.2±10.5）岁。其中骨盆直肠窝脓肿3例， 坐骨直肠窝脓肿7例， 肛门周围脓肿57例。患者对本次实验均知情同意。

1. 2 方法 针对临床收治的坐骨直肠窝脓肿病例及肛门周围脓肿病例， 手术在骶麻或氯胺酮麻醉下（婴幼儿）实施， 取膝胸位或截石位（婴幼儿）， 先完成充分扩肛操作， 因在脓肿急性期， 腔内承受较大的压力， 在相应位置的肛窝可有溢脓出现， 对内口确定， 并在术前对波动最显著或触动最明显处定位， 作放射状切口， 长约3～5 cm， 脓液吸尽后， 并行冲洗操作。依据Goodsall规律， 在手术中将切口作引口， 由探针发挥引导作用， 通过使用电刀完全将内口和脓腔盖切开， 彻底切除其间的脓液及相关坏死组织， 取凡士林进行填塞操作， 将引流步骤完成。针对收治的骨盆直肠窝脓肿病例， 在手术过程中可取直肠内引流法应用， 硬膜外麻醉后， 协助患者取截石体会位， 行扩肛处理后， 经直肠壁隆起最为明显位置， 在直视下穿刺， 得脓后， 用电刀对穿刺处肠壁实施切开处理， 轻柔进入脓腔， 并缓慢伸入食指， 对脓腔内的间隔实施分离， 脓液彻底排除， 放置三腔气囊导尿管， 经肛门行引出处理， 于同侧肛周皮肤对导尿管实施缝合固定操作， 避免有移动脱落的不良事件发生， 依据测得的脓腔大小， 在气囊内分别取8～25 ml生理盐水注入。每日用庆大霉素溶液冲洗， 渐放空小气囊， 通常行8～10 d留置， 并行拔除处理。

2 结果

67例患者中， 1例为3个月大女婴术后因敷料污染脱落， 复发而需再次手术， 其余66例患者均达一期愈合， 无与手术相关的并发症。随访无手术后遗症， 无肛瘘形成。

3 讨论

20世纪50年代末， 曹志勋等开始开展将一期根治术用于肛管直肠周围脓肿的研究， 脓肿切开挂线术和脓肿切开根治术是应用最多的术式， 还包括部分改良术式[2]。分析切开根治术的特征， 在低位肛管直肠周围脓肿病例中最为适用， 如肛周皮下脓肿等。柳著等[3]用此法对直肠肛管周围脓肿患者195例展开治疗， 均治愈， 126例随访0.5～1.0年， 未出现肛门失禁、肛瘘复发的情况。对低位肛管直肠周围脓肿特点展开分析， 其内口大部分在肛窦附近， 为正确定位提供了条件， 实施一次性切开时， 可彻底切开内口， 避免了肛管直肠环损伤， 即达到了将感染源去除的目的， 又可对引流通畅加以保持， 故根治率居较高水平。切开挂线术在高位肛管直肠周围脓肿的病例中较为适用， 如高位坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿等， 应用挂线， 可将肛管直肠的完整性得到较好保护。改良切开挂线术有多种途径， 由此生成多种术式， 效果明显， 思路新颖， 如针对骨盆直肠窝及坐骨直肠窝脓肿， 位置均较深， 有学者应用改良虚挂引流术， 即在脓腔顶端挂线， 保持引流通畅， 使顶端不残留死腔， 相较切开挂线术， 有较高治愈率， 且术后疼痛率、肛门轻度失禁率较低。针对高位马蹄形脓肿， 分期手术为常规处理手段， 但若操作不当， 可促使感染扩散， 明显增加了败血症风险， 患者承受的痛苦较大， 而应用改良切开挂线术， 除可一次根治外， 还可将肛门功能较好保留。

随着研究的深入， 发现针对临床收治的直肠肛管周围脓肿患者， 采用一期根治术， 可防范再次手术和肛瘘形成， 且手术各项步骤在实际操作时均较为方便和简单， 即将肛周脓肿向肛瘘转变， 医师根据治疗肛瘘的方式适时切开瘘管， 除发挥引流作用外， 又可将瘘管的问题解决[4]。手术的要点具体包括：①一期切开术：在手术过程中， 对患者脓肿进行细致观察， 在明显有波动的位置， 作1.0 cm左右手术切口， 直达脓腔， 彻底排出脓液。医师一手食指轻柔放入肛肠内， 另一手用探针对脓腔仔细探查， 准确寻找有感染发生的内口或肛隐窝， 经内口处插入探针， 并引至肛门外， 肛周皮肤沿探针方向切开， 充发将脓腔暴露， 并用手指分开脓腔内存在的纤维间隔， 将内口处肛窦、肛瓣等彻底清除。为保证引流通畅， 切口应足够大。正确寻找内口是脓肿一期切开术成功的关键[5]。对内口检查的方法包括：a.由外向内：由切口处插入探针， 仔细完成探查操作后， 由内口插出。不可用力过猛， 动作需轻柔， 以防肠壁出现穿破的情况 ， 防范假内口形成。b.探查顺序：由内向外开展， 肛肠在实际操作时， 用三叶肛门镜实施张开处理， 内口位置多在肛隐窝内， 反复用钩探针探查， 可钩入约1.0 cm长。此种操作方法具一定的可靠性、准确性， 且较为简单。c.色素注射检查：若正确使用上述方法探寻后， 内口仍未准确定位， 可取纱布放置在直肠内位置。从切口处将5%亚甲蓝水溶液缓慢注入， 如对纱布的一侧细致观察， 出现被染成蓝色的情况， 表明可将内口找出。②脓肿切开挂线术：针对临床收治的高位脓肿病例， 对脓肿位置观察， 呈较深显示， 肛周局部波动不明显时， 可先穿刺， 将脓液彻底抽取后， 再完成切开处理， 并在食指引导下， 向上切开， 至放出脓汁。确认内口在肛管直肠环以上后， 则可切开直肠环以下的所有组织。经内口将探针一端向患者肛外引出， 将橡皮筋扎在探针小球上， 经内口将探针缓慢退出， 经外口位置引出一半橡皮筋[6]。此种操作条件下， 可勒紧两端橡皮筋并靠拢， 用丝线予以结扎， 使肛管直肠环在内口处被紧紧绞住， 至橡皮筋脱落。橡皮筋除可发挥慢性切割作用外， 也可引流。在高位脓肿治疗中， 可达一期愈合效果， 且可防范肛门失禁[7]。本次研究结果显示， 67例患者中， 1例为3个月大女婴术后因敷料污染脱落， 复发而需再次手术， 其余66例患者均达一期愈合， 无与手术相关的并发症。随访无手术后遗症， 无肛瘘形成。提示一期手术切开引流操作， 将感染的肛隐窝、肛肠等行完整切除， 对感染从根本上防范。一期治愈肛周脓肿后， 无肛瘘遗留。

综上所述， 针对临床收治的直肠肛管周围脓肿患者， 采用一期手术治疗， 可防范再次手术和肛瘘形成， 具有安全、有效、快速的特点， 在直肠肛管周围脓肿患者中较为适用， 有较高应用价值。

参考文献

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[2] 潘德标， 叶冠雄， 吴成军， 等. 结直肠癌同时性肝转移腹腔镜一期手术切除12例临床观察. 肝胆胰外科杂志， 2014， 26（6）： 497-499.

[3] 柳著， 刘丽娟， 张岚. 一次性切开根治术治疗肛周脓肿198例. 西部医学， 2008， 20（3）：637.

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[6] 陈琴， 李华山. 肛管直肠周围脓肿的影像学诊断进展. 结直肠肛门外科， 2012， 18（5）：337-340.

[7] 邵建. 肛管直肠周围脓肿一次性根治术的治疗体会. 齐齐哈尔医学院学报， 2012， 33（12）：1619-1620.

[收稿日期：2016-05-25]