杨震教授治疗阴虚型鼓胀经验*

王海洋 孙玉英 黄 欣 指 导 郝建梅 史艳平

陕西中医药大学2013级研究生(咸阳712046)

·名老中医经验·

杨震教授治疗阴虚型鼓胀经验*

王海洋 孙玉英 黄 欣 指 导 郝建梅△史艳平▲

陕西中医药大学2013级研究生(咸阳712046)

目的：介绍杨震教授治疗肝肾阴虚型鼓胀经验。 方法：跟师临诊学习，整理典型病例，查阅文献，分析总结。 结论：肝肾阴虚型鼓胀治疗棘手，临床须处理好养阴与利水之间的关系，掌握好用药的时机，用“甲苓饮”养阴利水，标本同治，远功自建。

杨震教授为国家级名老中医，享受国务院特殊津贴专家，中国中医科学院博士研究生导师。他从医50余年来，怀古创新，建树颇多，创新性的应用丹溪“相火论”学说诊治肝病，疗效显著。本人有幸跟师学习，受益颇多，现将老师治疗肝肾阴虚型鼓胀经验整理如下，供同道参考。

病因病机 肝硬化是由多种原因引起的一种慢性、进行性、弥漫性肝病[1]。相关研究显示：大约75%的肝硬化失代偿期患者出现肝腹水，其中5%～10%为难治性腹水[2]。肝腹水属于中医“鼓胀”范畴。《内经》：“鼓胀何如？岐伯曰：腹身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹脉起，此其候也[3]。”明确指出了鼓胀的特征为：腹胀大，皮色苍黄，青筋暴露等。并指出其病因为“浊气在上”。《景岳全书·气分诸胀论治》：“单腹胀者，名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀。且肢体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀[4]。”综上，鼓胀病主要由于酒食不节、情志所伤、病毒感染及其他疾病转变而来。其病机首先在于肝脾的功能彼此失调，肝气郁遏日久，势必木郁克土，即“见肝之病，知肝传脾”。脾之运化失职，水湿不能转输以排泄体外，迁延日久，肝脾渐虚，继而累及肾脏亦虚。肾阴虚，肝木失其滋荣，或素体阴虚亦可出现肝肾阴虚证。

治法方药 鼓胀临床大多分为六型：气滞湿阻、寒湿困脾、湿热蕴结、肝脾血瘀、脾肾阳虚、肝肾阴虚[5]。杨老师指出：阴虚型鼓胀临床并不少见，多因肝病日久耗气伤阴，致肝、脾、肾三脏受损，彼此功能失调，脏腑虚者愈虚；气、血、水壅结腹中，水湿不化，实者愈实，故本虚标实，虚实错杂。临床治疗较为棘手，利水加重伤阴，滋阴有碍利水，属于难治性腹水。病虽苦急，但不可求一时之快，峻用逐水，使肿愈甚，阴愈伤。治疗须扶正为主，兼顾祛邪，法当养阴利水，清热散结，处方采用《温病条辨》中“三甲复脉汤”滋阴软坚、凉血熄风，并合用仲景治疗阴虚有热、水气不利之“猪苓汤”组成“甲苓饮”治疗此类患者。因真阴大亏，故用厚味滋补之品以滋养阴液，填补欲绝之阴，平息内动之血、风。辅以清热利水，以消腹水，标本兼顾。方中以生龟版滋阴益肾，泽泻利水渗湿泄热为君药；炙鳖甲、生牡蛎助龟版滋阴潜阳、软坚散结，阿胶助生龟版滋阴养血，猪苓助泽泻利水渗湿共为臣药；生地、麦冬以清热凉血、养阴生津，茯苓以利水渗湿，健脾安神，火麻仁润肠通便共为佐药；白芍入肝经，炙甘草调和诸药，二者酸甘化阴，均为使药。诸药合奏滋阴潜阳软坚，养阴清热利水。

典型病例 姚某，男，59岁，牧民，2013年11月患者无明显诱因出现腹胀、尿少，当地医院诊断为“乙肝肝硬化合并腹水”，口服“恩替卡韦”病毒控制，但腹水难以消退，多次大量利尿及腹腔穿刺放腹水治疗，腹水控制不佳。一月前无明显诱因出现发热，经检查，诊断为“布鲁菌感染”，予规范口服“多西环素片”治疗。但患者腹胀难忍，身体日益消瘦，西医无特效疗法，为求中医治疗，前来就诊。2014年8月27日初诊，症见：患者被搀入诊室，精神差，单腹胀大，四肢消瘦，两胁隐痛，午后低热，体倦乏力，语声低怯，双目干涩，口干口苦，纳食及夜休差，大便干结，小便短赤。查体：双侧巩膜未见黄染，腹部膨隆，按之坚硬，腹壁青筋隐隐，移动性浊音(+)，大量腹水，双下肢膝以下中度凹陷性水肿。舌质红绛少津，体瘦，苔少，根部苔厚色黑，脉沉细。综合脉证，四诊合参，老师辨证此案患者为肝肾阴虚型鼓胀。方药：炙鳖甲、白芍、麦冬、泽泻、冬葵子、夜交藤、生牡蛎各15g，阿胶10g，龟版12g，生地24g，猪苓、茯苓、火麻仁、百合各20g，三七、砂仁各6g，白茅根、车前子各30g。7剂，水煎服。二诊(2014年9月11日)患者被扶入诊室，精神有所好转，自诉服药后尿量增多，腹胀明显减轻，两胁仍隐痛不适，双目干涩、口干口苦均好转，纳食增加，夜休好转，大便通畅。舌脉基本同前。予上方去冬葵子，猪苓减半，加黄芪30g、鸡内金、怀牛膝各15g。14剂，水煎服。三诊(2014年9月24日)患者自行步入诊室，精神尚可，腹胀进一步减轻，双下肢轻度水肿，双目干痒，稍有口干、口苦，纳食及夜休可，舌暗红少津，体瘦，苔少，根部苔略黑，脉沉弦细。上方去白茅根，加三才汤。14剂，水煎服。四诊(2014年10月8日)患者精神明显好转，语声如常，腹水基本消退，双下肢无水肿，双目无干痒，无口干口苦，纳食可，夜休好，二便调。舌质暗红，体瘦，苔薄少，脉沉弦细。中药守方治疗以巩固疗效，随证加减治疗2个月，病情稳定。

按 鼓胀一病，夙称大证，以其起病之缓，与夫治效之迟，断非其他杂症可比。本案患者肝硬化晚期出现腹水，因病情复杂，迁延日久，耗气伤阴，加之利水过度导致肝肾阴虚。若再行大量利尿、放腹水之举，则阴虚益甚，阴虚火起，从而形成阴虚相火，动血、动风之势。经曰：“治病必求于本”，故此时不可再强行利水之法，反当固护阴精，此正合“本于阴阳”之意。且患者合并布鲁菌感染，本病归属祖国医学温病范畴，患者发热已有一月之余，温邪易夺阴津，温病后期更需注重固护阴精，所谓“存得一份阴液，便有一份生机”。应用“甲苓饮”利水不伤阴，滋阴不敛邪，使水气去，邪热清，阴液复，诸症自解。初诊原方基础上，加强清热利水之功，并加冬葵子助麻仁通便，所谓“小关不通通大关，一关通，百关俱通”，用三七入肝经走血分，具有止血不留瘀，化瘀不伤正之效，可预防上消化道出血。二诊腹水有所减退，遵循“衰其大半而止”，故减少利水之药，增加益气扶正之品。三诊腹水渐退，加三才汤益气养阴，固护阴精。四诊腹水基本消退，效不更方，巩固疗效。老师着眼于阴虚相火的病机特点，审证精详，标本同治，阴阳并调，故收效显著。

[1] 吴孟超，李梦东.实用肝病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：498.

[2] 张前进.40例肝硬化合并难治性难治性肝腹水的临床治疗观察[J].中国医药导报，2010，7(22)：72-73.

[3] 王洪图.黄帝内经太素[M].北京：科学技术文献出版社，2013：1028.

[4] 张景岳.景岳全书[M].太原：山西科学技术出版社，2006：259.

[5] 中华中医药学会.鼓胀诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育，2011，9(16)：120-121.

(收稿2015-01-16；修回2015-02-13)

*杨震名老中医传承工作室建设项目(国中医药人教发[2011]41号)

△西安市中医医院肝病科(西安710001)

▲西安市儿童医院(西安710002)

鼓胀/中西医结合疗法 中医师 @杨震

R256.42

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.067