931例胸外伤及其合并症的诊治分析

摘要:目的探讨胸外伤及其合并症的诊治方法。方法回顾性分析931例胸外伤及其合并症患者的临床资料，对其诊断过程及治疗措施进行总结。结果931例胸外伤及其合并症患者经X线、CT、B超及三维重建等检查结合临床症状明确诊断。对重症患者行抗休克、机械通气及手术治疗，同时注意保护各脏器功能，对有合并症者发现后早期行专科治疗。共治愈928例，死亡3例。结论结合多种检查手段，胸外伤及其合并症患者多能早期明确诊断。对严重胸外伤及其合并症患者应积极给予抗休克治疗，并尽早手术。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．13．042

随着现代化进程的加快，交通及其他意外事故频繁发生，急性胸外伤患者逐年增多 ［1］。胸外伤患者常合并全身多处损伤，直接影响患者呼吸、循环系统功能，易导致患者死亡 ［2］。2006年8月～2014年8月，我们回顾性分析了931例胸外伤及其合并症患者的诊治方法。现报告如下。

1　资料与方法

1．1　临床资料　同期我院诊治的胸外伤患者931例，均有明确外伤史，临床表现为胸痛、呼吸困难、局部压痛、皮下气肿、浮动胸壁等，结合胸部X线、CT、B超等检查确诊。其中，男756例、女175例，年龄16～93(49．47±15．32)岁。受伤原因:车祸伤628例，钝器伤172例，锐器伤35例，坠落伤56例，挤压伤22例，枪击伤3例，其他伤15例。就诊时间≤6 h 726例，＞6 h 205例。外伤类型:开放性伤68例，闭合性伤863例。单纯肋骨骨折182例、胸骨骨折13例，胸外伤合并肺挫伤、血气胸等736例，其中颅脑损伤49例、骨骼系统损伤325例、腹部损伤14 例(包括脾破裂8例、肝破裂3例、小肠破裂3例)、肾挫伤27例、脊髓神经损伤6例(3例胸交感神经损伤一侧肢体无汗，3例盆底神经损伤排尿排便功能障碍)。

1．2　治疗方法　胸腔闭式引流296例;胸腔穿刺25例;气管切开呼吸机辅助通气7例;气管镜吸痰44例;开胸手术56例，11例为开放性胸外伤后，45例为多发肋骨骨折合并血气胸(包括肺裂伤修补30例，肺深度裂伤合并支气管断裂肺叶切除1例，肋间动脉断裂修补19例，乳内动脉断裂修补2例，创伤性膈疝修补2例，心包填塞行心包开窗、心肌裂伤修补1例，锁骨下静脉断裂修补1例，18例患者以肋骨钉固定胸壁) ;肺挫裂伤460例，予以止血，激素联合大剂量氨溴索冲击治疗。对依从性好的610例肋骨骨折患者，在伤后约2周病情稳定时，给予活血化瘀、健骨等治疗。颅脑损伤49例，其中2例脑出血患者转神经外科手术治疗。骨骼系统损伤325例，其中锁骨骨折12例、肱骨骨折2例、腰椎骨折伴神经根明显受压5例、股骨干骨折2例转骨科手术。腹部损伤14例，1例脾轻度裂伤保脾治疗，余均转普外科手术。1例盆底神经损伤排便困难保守治疗无效，转肛肠科造瘘手术。

2　结果

931例患者诊断明确，治愈928例，死亡3例，其中1例为高空坠落伤胸椎横断失血性休克，经急诊抗休克治疗无效死亡; 1例机械挤压伤胸廓严重变形创伤性休克，经急诊呼吸机支持治疗无效死亡; 1例车祸伤肋骨骨折伤后迟发型脾破裂伴有肾衰竭，经脾切除术后多脏器衰竭死亡。

3　讨论

3．1　查明受伤原因，重视受伤机制　①查明受伤原因，明确观察重点。如方向盘伤，往往合并有胸骨骨折、心肌钝挫伤，注意心电图、心肌酶的变化，予以保护心肌治疗;高空坠落伤，要追问坠落过程有无阻挡致椎体损伤、横断，结合查体早期判定脊髓损伤层面;左侧季肋部损伤，要检查脾脏，注意有无脾破裂;枪弹伤、锐器伤要注意弹道、伤道累及的脏器等 ［3］。②重视受伤机制。受伤机制简单患者，多有明确的损伤部位，结合影像学检查，即可早期确诊，有动态出血者应早期手术。本文单纯胸壁损伤合并中等至大量血胸者7例，明确诊断后即行开胸探查止血，3例为肋间动脉出血、1例为乳内动脉出血、3例为肺割裂伤。受伤机制复杂患者，往往有暴力受伤史，既要抓住重点问题，又要全面考虑。早期抗休克治疗、维持呼吸循环的稳定是抢救成功的关键。如本组患者在手术处理血气胸及连枷胸后，仍有7例患者血氧不能维持，需予以呼吸机治疗 ［4］。重点观察活动性出血、迟发性出血的情况。对出血量大并有活动性出血者，应即刻手术探查;对血胸患者放宽手术指征可大大减少凝固性血胸、肺不张及脓胸等并发症的发生 ［5］。此外，注意检查有无其他部位损伤，尤其是意识不清或休克患者，病情复杂危急，要注意排除合并伤，及时请有关专科医生进行会诊，果断实施有效处理。本研究37例患者转科手术治疗，均得到了及时有效救治。

3．2　胸部创伤的评估方法及选择　①胸部CT可用于明确诊断及阶段性的治疗效果评价，适合伤情稳定患者，对少量血气胸、肺挫伤的检查效率及诊断价值明显优于胸片、胸腔B超 ［6］，特别适合站立困难的外伤患者。②在急诊评估中，床旁胸片、超声等方法简单，可减少因搬动患者加重伤情的危险 ［7］，结果也较准确，能使伤情不稳定患者得到及时救治。③胸部薄层扫描、三维重建等方法可检出不完全肋骨骨折，伤后4～6周再次复查时如出现骨折线，即可明确诊断 ［8］。

3．3　肋骨骨折及肺裂伤的手术选择　①肋骨骨折的治疗:对于单纯肋骨骨折无反常呼吸者无需特殊处理。予以止痛、健骨、活血化瘀药物治疗，胸带固定，鼓励患者咳嗽排痰，预防肺不张、肺炎等并发症的发生，骨折可自行愈合。对多根多处肋骨骨折患者，无遮挡区的大面积胸壁软化产生反常呼吸和纵隔摆动，易导致呼吸循环障碍 ［9］。在手术治疗肺挫裂伤的同时采用肋骨钉固定肋骨 ［10］，消除浮动胸壁，恢复胸腔容量，即能达到良好的功能恢复。对位于肩胛骨遮挡区的连枷胸，但无活动性血气胸患者，无需开胸手术，采用外固定及胸腔闭式引流多可治愈。②肺挫裂伤的处理:轻度肺挫裂伤可经保守对症治疗痊愈，严重肺挫裂伤可致大量出血和持续性漏气，保守治疗往往难以治愈，应及时手术治疗 ［11］。本文31例严重肺挫裂伤经及时行肺修补或肺叶切除术，均取得较好疗效。对于深部肺裂伤，我们尽可能地保留肺叶，为预防术后大咯血，先对敞开伤道进行止血，再行肺修补或楔形切除 ［12］;部分病例采用直线切割缝合技术，改善了术后肺膨胀的效果。其中1例肺多发裂伤合并支气管断裂，强行修补有导致术后肺无法膨胀而二次手术的可能，遂采取了肺叶切除。

总之，在胸外伤及其合并伤的诊断中，依据受伤机制，结合多种检查手段多能早期明确诊断;治疗上，重点伤情细化处理，对严重胸外伤应积极抗休克治疗，并尽早手术，以保护各脏器功能。