难治性肾性水肿临证探索

刘春莹 冷 伟 谭颖颖 陕西中医学院附属医院（咸阳712000）

肾性水肿包括原发和继发性肾脏疾病引起的水肿，是肾内科最为常见的患者主诉，其中肿势严重、持续难消、极易反复的水肿被称为难治性肾性水肿，常出现于难治性肾病综合征、糖尿病肾病末期、肝硬化合并乙肝相关性肾炎、多脏器功能不全兼有肾脏病等情况中，为临床上的疑难杂证之一，不少患者需长期服用利尿药物，更有甚者利尿药继发失效，或各种利尿措施均不能奏效，最终需通过透析的方式达到减轻水负荷，故探讨中医药疗法势在必行。中医认为肾性水肿的病因与感受风邪、寒邪、水湿、久病正虚等有关；病位主要在肾、脾、肺、三焦；主要病机可归于虚实两端，本虚多责之阳虚、气虚；标实多责之湿浊和风邪，同时与气滞血瘀、络脉瘀阻也有密切关系。难治性水肿的病机多属虚实错杂，涉及多脏及多种病邪，故只有厘清诊疗思路，恰当应用各种治法，方能取得理想疗效，试论如下：

1 健脾利水法 脾主运化水湿，为水液代谢的枢纽。脾虚健运失司是肾病水肿形成的重要环节。《内经》“诸湿肿满，皆属于脾”是后世医家从脾治水的重要理论依据。《丹溪心法·水肿》进一步明确指出：“水肿，因脾虚不能制水而妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自能健运升降，运动其枢机则水自行……”。本法适用于肾病水肿证属脾虚水湿不运者。证候特点为全身或下肢浮肿，按之凹陷，或并腹胀、腹水、胸闷气促、面色萎黄、精神萎靡、尿少、便溏。舌淡胖、苔薄白或白腻，脉沉细重按无力。方剂可选用实脾饮、苓桂术甘汤、防己黄芪汤等。代表药物为黄芪，该药能益气健脾，通阳利水。正如《本经疏证》云：“黄芪直入中土而行三焦，故能内补中气，中行营气，下行卫气，故凡营卫间阻滞，无不尽通，所谓源清流自洁也。”党参、白术、苍术、茯苓等健脾之品也为常用。

2 补肾利水法 水肿之证尽管涉及脏腑较多，又以肾为病本。《中藏经》中云：“水者，肾之制也，肾者，人之本也，肾气壮，则水还于海，肾气虚，则水散于皮。”《血证论》也云：“诸水皆由肾所主，肾气化则上下内外之水俱化”。肾为主水之脏，其气化作用贯穿于水液代谢的始终，即使肺脾双虚之水肿，其治疗亦离不开补肾益气，本法适用于肾性水肿证属肾气不足者，证见顽固水肿，迁延不愈，并见腰膝酸软或足跟痛，头晕耳鸣，白昼尿少，夜尿偏多，毛发干枯，面色黧黑，阳痿早泄，月经不调，牙齿松动，舌质淡，苔薄，脉沉细。主方常选用参芪地黄汤、济生肾气丸、五子衍宗丸等方加减，代表药物如山萸肉、菟丝子、炒杜仲、怀牛膝、续断、狗脊等。

3 温阳利水法 水液蒸腾气化主要依赖肾阳的推动，肾阳不仅主持全身水液气化的升降运动，固约膀胱司开合，即使肺脾之变形成的水肿，也与其关系密切。正如赵献可《医贯》所云：“盖脾土非命门之火不能生，肺气非命门之火不能化”。肾阳亏虚，水液蒸腾气化无力，产生水肿；水、湿皆为阴邪，水性寒凉，湿性重浊，这些病理产物停聚体内又进一步遏制阳气，形成恶性循环。由此可见，温阳利水是治疗肾病水肿的重要方法。本法适用于肾病水肿证属病久，肾阳亏虚者，临床表现为：面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，时好时坏，腰酸冷痛，怯寒神疲，喘促难卧，腹大胀满，小便不利，大便溏，舌质淡胖，苔白，脉沉迟。代表方有真武汤、金匮肾气丸、右归丸等。需要指出的是，肾病水肿往往病程较长，虚实错杂，故温补肾阳宜少火生气，缓功治本，可选用淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、仙茅等平和温补之品；桂、附等大辛大热之品，忌用大量，以防变生它证，如《景岳全书·肿胀篇》：“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。”

4 行气利水法 中医认为“气之所至，水亦无所不至”，“水不自行，赖气以动”，水液在体内的代谢，离不开阳气的鼓动，气虚无力推动，气滞不能行水均为水肿发生的原因；“水停则气滞”，水为阴邪，易碍气机，故水肿一旦形成，又常导致气滞不行，互为因果，导致病情更加缠绵［1］。因此，治疗肾病水肿应补气、行气，温补脾肾之气前已叙述，这里主要强调行气的重要性。“治水者当兼理气，盖气化水亦化也”，气机调畅则水液自行。本法适用于肾病水肿证属湿阻中焦、气滞水停之证。证候特点可见脘腹痞满，两胁胀痛，胸闷纳呆，形神困倦，小便不利，大便不通或大便不爽，舌苔白腻，脉缓无力。常用方为五皮饮、导水茯苓汤、胃苓汤、木香流气饮等。常用行气利水之品有大腹皮、莱菔子、广木香、枳实或枳壳、厚朴、陈皮、槟榔等。若有肝气郁结表现者，及时配用逍遥散、柴胡疏肝散使肝气条达，水液运行，以此协调水、气、血的关系［1］。

5 化湿利水法 《宣明论方》云“湿气先伤人之阳气，阳气伤则不能通调水道，如水道下流淤塞，上流泛溢必为水灾”。肾性水肿的发生一方面是感受外邪，湿自外受；另一方面为脏腑功能失调，体内水液代谢失常，湿从内生。脾喜燥而恶湿，脾虚不运，不能制水则水湿泛溢，反之水湿过盛又能困阻脾阳；肾为阴中之少阴，位居下焦，亦是湿邪易犯之处。《素问·至真要大论篇》云：“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉”。湿性黏滞难去，故为难治性水肿的常见病理因素，正如清·石寿堂在《医原》中认为：“湿之化气，为阴中之阳，氤氲浊腻，故兼证最多，变迁最幻，愈期最缓”。湿羁日久，弥漫三焦，在上蒙扰清窍，在中困脾为患，在下蕴结下焦，证见四肢通身皆肿、反复发作，肢体困重、头晕昏闷，胸腹痞满，恶心纳呆，食少便溏，小便淋漓不尽，舌体胖大，舌苔厚腻。治宜化湿、燥湿利水，方选六君子汤、参苓白术散、实脾饮等，常用苍术、白术、砂仁、草果、薏苡仁、白蔻仁、佩兰、土茯苓、陈皮等。

6 活血利水法 国医大师颜德馨提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”的观点［2］，我们临床体会，难治性肾病水肿，瘀血为病尤为多见。至于瘀血与水肿的关系，古已有之，如《金匮要略》中云：“血不利则为水”；《诸病源候论》曰：“经脉闭塞，溢于皮肤而令水肿”；唐容川在《血证论》中说：“水结亦病血”。因此水病可致血瘀，瘀血可致水肿，顽固性水肿，常存在水瘀互结，致使病情更加缠绵难愈［3］。《素问·至真要大论》中说：“疏其血气，令其条达，而致和平”。活血化瘀也是治疗肾病水肿的重要方法之一，本法适用于肾病水肿表现有瘀血阻滞，血瘀水停，水湿不运者。证候特点多为顽固性水肿、久病不愈、面色黧黑、眼眶紫黯、腰部刺痛、舌暗或有瘀斑、舌下脉络迂曲，脉沉涩等。方用当归芍药散、桂枝茯苓丸、桃红四物汤、血府逐瘀汤等，常用的活血之品有丹参、川芎、益母草、泽兰、红花、当归、三七、莪术、鬼箭羽等。

7 通络利水法 中医络病理论认为，络脉是气血津液运行输布的通道，其功能紊乱会导致络中气机郁滞、血行不畅或津液停滞等病变。《素问·缪刺论》谓：“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢大络而生奇病”。叶天士也提出“经主气，络主血”，即初病在经在气，久病入络入血。肾病水肿常反复消长，病程长久，肾络瘀阻，从而加重水肿，故络脉瘀阻也是贯穿于病程的一个病理因素［4］。此类患者往往伴有水肿顽固难消，唇与面部色泽黯滞，舌黯有紫斑，舌下脉络迂曲，脉细或涩等见症。在治疗方面常用药物有辛香通络之麝香、檀香、薤白、乳香；辛温通络之桂枝、细辛、麻黄；辛润通络之当归尾、桃仁；另外虫类药物，性善走窜，剔邪搜络，独擅良能，络脉瘀阻之肾病水肿常用水蛭、地龙、全蝎、蜈蚣、地龙、穿山甲、蝉蜕、露蜂房、䗪虫等。

8 淡渗利水法 淡渗利水法是治疗肾病水肿最基本、最直接的治标之法。《金匮要略》“腰以下肿当利小便”即指此法而言。小便为水液排出的主要途径，故利小便法既能迅速消除水肿，缓解标证，又有利于治本。脾胃乃水湿运化的枢纽，而渗湿利水又可使脾土不被湿困，恢复其健运功能。肾病水肿表现为水湿浸渍者，周身浮肿，按之没指，身重困倦，小便短少，胸闷腹胀，舌苔白腻，常以本法为主进行治疗。临床上，本法常与其他治水之法配伍应用，常用方剂有五苓散、五皮饮等，常用淡渗利水之品如土茯苓、猪苓、泽泻、白茅根、玉米须、车前子、萹蓄等［5］。其中车前子用至20～30g，有利于消肿及肾功能的好转。同时应用本法当防利水过度伤阴耗津，阴虚津亏者用之宜慎。

9 宣肺利水法 水液气化失常固属于肾，然而水病初起则多因“肺受邪而上喘，则失下降之令，故小便渐短，以致水溢皮肤……”（《明医杂著·胀论》）。肺为水之上源，一旦外邪阻遏，肺气宣肃失职，不能通调水道，水泛肌肤则发为水肿。《素问》的“开鬼门”，《金匮要略》“腰以上肿，当发汗乃愈”即指此而言。常用于水肿初期，外邪束表，肺气失宣，水泛肌肤者。在难治性水肿患者慢性病程中，病程越长，正气愈虚，越易感外邪，复感外邪，水肿愈重，故也常用该法［6］。常用方有越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤等。常用药物有麻黄、桂枝、生姜、防风、杏仁、浮萍、桑白皮、葶苈子、桔梗等。均以麻黄为君，宣肺发表，使营卫通，水道调，肺气行而水自化。强调平时玉屏风散的应用，以期到达“正气存内，邪不可干”，减少外感的次数，防止水肿的反复或加重［6］。

10 通腑利水法 “三焦者决渎之官，水道出焉”。经脾肺肾为主三层次、多脏腑升清降浊的气化过程，使水液循上中下三焦上腾下达，不断循环，维持着人体水液正常代谢平衡。若三焦壅阻，表里不通，邪正俱实，六腑功能受损，腑气阻滞，气机不通，升降失司，津液代谢紊乱，发为水肿。则需用通腑利水法，常用于肾性水肿表现高度水肿，胸满，恶心，不欲饮食，腹胀，小便短少，甚至点滴而下，大便干，或几日一行，便而不爽，舌质淡或红，舌苔厚腻，脉弦滑等症。常用方为疏凿饮子、大承气汤、舟车丸、十枣汤加减，常用药物：大黄、厚朴、枳实、芒硝、大腹皮、槟榔、广木香等。值得注意的是，通腑利水法强调通腑利气，而非一味通大便，另外此法应中病即止，不可过于攻伐，防止损伤正气。

《中脏经》曾说：“人中百病难疗者莫出于水也”。水肿之证为疑难杂症，病情缠绵，涉及脏腑较多，病变虚实夹杂，临床应依据四诊，明辨其证，分清主次，多数非一法所能解决，应多法联合或相互兼顾，灵活运用。“审证求因，辨证论治”是中医的精髓，故准确把握肾性水肿的病因、病位和关键病机，是合理处方用药和治疗取效的重要前提。治水十法是我们在古代先贤经典的引领下，认真学习当代名家经验，结合自己长期临床实践中的体会有感而作，志在抛砖引玉，愿与同道共商榷，以期使那些长期为水肿所困惑的患者得到帮助。

［1］ 陈磊鑫.刘春莹治疗肾性水肿经验［J］.中医杂志，2011，52（16）：1427.

［2］ 张家铭.颜德馨教授治疗水肿经验［J］.辽宁中医杂志，1995，22（3）：103－104.

［3］ 刘朝臣.从瘀论治肾性水肿［J］.实用中医内科杂志，2012，26（12）：58－59.

［4］ 吴以岭.络病治疗原则与通络药物［J］.疑难病杂志，2005，4（4）：213－215.

［5］ 冀秀萍，汶 鉴，马骋宇.五苓散加减治疗功能性水肿45例［J］.陕西中医，2013，34（7）：835.

［6］ 刘春莹.蛋白尿从虚论治探讨［J］.陕西中医，2008，29（10）：1441.