经尺骨鹰嘴截骨入路与肱三头肌舌形肌瓣入路治疗肱骨髁间骨折的有效性及安全性评价

哈斯鲁，张谢卓，刘利国，闫斌，徐超，伊力哈木·托合提(新疆医科大学第二附属医院，乌鲁木齐830063)

经尺骨鹰嘴截骨入路与肱三头肌舌形肌瓣入路治疗肱骨髁间骨折的有效性及安全性评价

哈斯鲁，张谢卓，刘利国，闫斌，徐超，伊力哈木·托合提
(新疆医科大学第二附属医院，乌鲁木齐830063)

摘要:目的评价经尺骨鹰嘴截骨入路( OOA)与肱三头肌舌形肌瓣入路( TSTFA)手术治疗肱骨髁间骨折的疗效及安全性。方法计算机检索2008～2015年MEDLINE、Embase、PubMed、Cochrane图书馆、CNKI、万方数据库、维普数据库公开发表的经OOA及TSTFA入路治疗肱骨髁间骨折的随机对照试验。根据Cochrane评价纳入研究的质量，采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果共纳入10篇文献，共487例患者，其中OOA组249例、TSTFA 组238例。与TSTFA组相比，OOA组术中出血少、术后肘关节功能优良率高( P均＜0.05)，但两组切口延迟愈合发生率、尺神经损伤发生率、骨折愈合时间、手术时间比较无统计学差异。结论手术治疗肱骨髁间骨折时，经OOA 较TSTFA具有术中出血少、术后肘关节功能优良率高的优势。

关键词:肱骨髁间骨折;骨折内固定术;手术入路;尺骨鹰嘴截骨入路;肱三头肌舌形肌瓣入路

肘部骨折约占成人骨折的7%，其中30%常常涉及肱骨远端［1］。肱骨髁间骨折属创伤骨科中较难治疗的上肢骨折［2］，手法复位常难以获得满意的复位，近年来，多数学者推荐手术治疗［1，2］。目前该手术的入路主要有尺骨鹰嘴截骨入路( OOA)和肱三头肌舌形肌瓣入路( TSTFA)，此两种入路各有优缺点，临床医师对这两种入路的选择仍存争议。OOA避免了尺骨鹰嘴的遮挡，使肱骨髁间及肘关节面显露更充分，可直视下观察肱骨远端前侧关节面的受损情况，行骨折的复位、固定也较容易，同时避免伤及肱三头肌，但会人为造成关节内骨折，使创伤性关节炎的概率增加，且有截骨处不愈合、内固定脱出的风险。TSTFA是临床传统的手术入路，其保证了关节面软骨的完整性，且手术操作较简单，虽然对肱骨髁上显露充分，但肱骨髁间关节面常被周围组织遮挡，手术视野显露常不理想，且对软组织损伤较大，从而影响复位，尤其对粉碎性骨折，很难保证关节面平整，且该入路术后常需外固定，影响肘关节功能的早期锻炼［3］。本研究系统评价了经OOA和TSTFA治疗肱骨髁间骨折的有效性及安全性，以期为临床医师手术入路的选择起到指导作用。

1　资料与方法

1.1文献纳入及排除标准纳入标准:①随机对照试验( RCT，无论是否使用盲法) ;②经影像学检查后确诊为肱骨髁间骨折的患者;③入院前无肱骨髁间骨折、肿瘤等相关疾病及肱骨髁间骨折外伤手术史;④采用经OOA或TSTFA入路治疗肱骨髁间骨折。⑤中英文发表的文献。排除标准:①采用非随机对照试验分组;②未采用经OOA或TSTFA入路治疗肱骨髁间骨折;③其他辅助干预措施的研究;④重复文献;⑤小于14岁的儿童骨折;⑥合并肘关节远端骨折的患者。

1.2检索策略计算机检索2008年1月～2015 年3月MEDLINE、Embase、PubMed、Cochrane图书馆、CNKI、万方数据库、维普数据库。文献检索分为中文检索和英文检索，“肱骨髁间骨折、尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌舌形肌瓣入路、手术入路、疗效比较”等为中文文献的检索词，“surgical approach、intercondylar fracture、humerus fracture、olecranon osteotomy”等为英文文献的检索词。

1.3评价方法根据Cochrane对纳入RCT的质量单独进行评价，当2位评价者意见不统一时可向第3位评价者征求意见，讨论结果。基于此评价标准将纳入研究的真实性分为A级(所有评价指标均满足上述标准，其偏倚对结果产生影响的可能最小)、B级(只要有一项评价指标部分满足上述评价标准，其发生相应偏倚并对结果产生影响的可能性为中等)、C级(只要有1项评价指标完全不满足，其发生相应偏倚并对结果产生影响具有高度可能性)［4］。

1.4数据提取阅读全文后进行数据提取，包括研

究作者及发表时间，纳入标准及样本量，抽样及分组方法，干预措施，研究对象的疗效判定方法及结局指标。

1.5统计学方法采用RevMan.5.3软件进行数据分析。所有研究在数据合并前，对其进行同质性分析(以I2＜50%、P＞0.1为同质性检验标准)，当各个研究之间不存在异质性时，应用固定效应模型分析( Mantel-Haenszel法) ;当研究间存在异质性，分析其原因，若为临床异质性，则分亚组进一步分析，以减小其异质性，若仍存在异质性，则应用随机效应模型或描述性评价方法。计数资料采用比值比( OR)分析，计量资料均采用均数差( MD)分析，并分别计算其95%可信区间( CI)。

2　结果

2.1文献检索结果共检索到283篇文献，经筛选和评价后，最终10篇文献［5～14］符合系统评价的纳入标准，共487例患者，其中OOA组249例、TSTFA组238例。

2.2纳入文献质量评价纳入的10篇文献均为临床RCT，均未描述分配隐藏及盲法的使用，可能导致观察偏倚; 10篇文献均报道了随访情况，均未涉及意向处理分析;纳入研究的问题主要在于均未叙述随机分组及盲法实施，可能会出现中等程度的偏倚。10项研究均对入院前情况进行了比较，各组基线有一致性，10篇研究均为C级。

2.3 Meta分析结果

2.3.1术中出血3篇［9，10，13］文献报道了术中出血，共130例患者，OOA组68例、TSTFA组62例。各研究间无明显异质性( I2=0%，P =0.42)，采用固定效应模型分析。OOA组术中出血较TSTFA组少( MD =64.79，95%CI: 47.74～81.83，Z =7.45，P＜0.01)。

2.3.2肘关节评分总优良率10篇［5～14］文献观察了肘关节功能评分，但肘关节功能评分标准不同，比较肘关节功能总优良率时将以上10项研究一并分析，综合分析后再分别按照不同功能评分标准进行分析。各研究间无明显异质性( I2=0%，P =0.97)，采用固定效应模型分析。OOA组术后肘关节功能评分总优良率较TSTFA组高( OR = 4.16，95% CI: 2.55～6.78，Z =5.72，P＜0.01)。

2.3.3 Cassebaum肘关节功能评分优良率4篇［5，11，13，14］文献采用了Cassebaum肘关节功能评分，共229例患者，OOA组114例、OSTFA组115例。各研究间无明显异质性( I2=0%，P =0.59)，采用固定效应模型分析。OOA组术后Cassebaum肘关节功能评分优良率较TSTFA组高( OR =2.97，95%CI: 1.51～5.83，Z =3.16，P =0.002)。

2.3.4 Aitken和Rorbeck肘关节功能评分优良率

2篇［8，12］文献采用了Aitken和Rorbeck肘关节功能评分，共79例患者，OOA组41例、TSTFA组38例。两研究间无明显异质性( I2=0%，P =0.66)，采用固定效应模型分析。OOA组Aitken和Rorbeck肘关节功能评分优良率较TSTFA组高( OR =4.66，95%CI: 1.17～18.54，Z =2.18，P =0.03)。

2.3.5 Mayo肘关节功能评分优良率2篇［9，10］文献采用Mayo肘关节功能评分，共89例患者，OOA 组47例、TSTFA组42例。两研究间无明显异质性( I2=0%，P =0.53)，采用固定效应模型分析。OOA 组Mayo肘关节功能评分优良率较TSTFA组高( OR =3.06，95%CI: 1.04～8.96，Z =2.04，P =0.04)。

2.3.6延迟愈合发生率2篇［10，14］文献报道了延迟愈合情况，共162例患者，OOA组83例、TSTFA 组79例。各研究间无明显异质性( I2= 0%，P = 0.81)，采用固定效应模型分析。两组延迟愈合发生率比较无统计学差异( OR =0.14，95% CI: 0.02～1.23，Z =1.77，P =0.08)。

2.3.7尺神经损伤发生率2篇［10，13］文献报道了尺神经损伤情况，共141例患者，OOA组71例、TSTFA组70例。两研究间无明显异质性( I2=0%，P =0.54)，采用固定效应模型分析。两组尺神经损伤发生率比较无统计学差异( OR = 0.69，95% CI: 0.13～3.62，Z =0.43，P =0.66)。

2.3.8骨折愈合时间4篇［6，8，11，13］文献报道了骨折愈合时间，共160例患者，OOA组80例、TSTFA 组80例。各研究间存在异质性( I2= 59%，P = 0.06)，采用随机效应模型分析。两组骨折愈合时间比较无统计学差异( MD =0.86，95% CI:－4.39～2.68，Z =0.47，P =0.64)。

2.3.9手术时间6篇［6，8～11，13］文献报道了手术时间，共249例患者，OOA组127例、TSTFA组122例，各研究间存在异质性( I2=95%，P＜0.01)，采用随机效应模型分析。两组手术时间比较无统计学差异( MD =－0.81，95% CI:－16.59～14.97，Z = 0.10，P =0.92)。

3　讨论

近年来，临床上治疗肱骨髁间骨折主要的手术入路仍为OOA及TSTFA［3，15］。OOA［16］的疗效得到了较多临床医师的认可，该入路暴露肱骨远端关节面较理想，可充分暴露关节面，有利于骨折的复位及固定，同时减少了对肱三头肌的破坏，同时也有利于

保护两侧副韧带，骨折复位极为方便。国外有学者对67例行OOA的肱骨髁间骨折患者进行随访，均获满意疗效［17］。但也有学者认为，尺骨鹰嘴处截骨断面较小时易造成截骨处的不稳定及不愈合［15］，同时有研究［2，3］报道，尺骨鹰嘴截骨后，使用张力带坚强固定可减少骨不连的发生率。TSTFA对肱骨远端关节面及肘关节前方显露较差，需切断肌腹造成肌纤维的断裂，断面出血较多，术后肌肉出现肿胀、纤维化易影响肱三头肌肌力及关节的活动度，术后亦不能行早期功能锻炼，不利于手术后的恢复［16］。

本文采用Meta分析方法比较经OOA和TSTFA治疗肱骨髁间骨折的疗效，结果显示，经OOA治疗肱骨髁间骨折的疗效要显著优于经TSTFA。所有纳入文献都以术后肘关节功能优良率作为术后评估指标，但采用的评价标准不同，为减少不同评分标准评定优良率引起的偏倚，再将两组Aitken和Rorbeck肘关节功能评分、Mayo肘关节功能评分、Cassebaum肘关节功能评分优良率分别进行比较，发现OOA组的术后肘关节功能优良率优于TSTFA组，差异有统计学意义。且OOA组术中出血较TSTFA组少，但两组切口延迟愈合发生率、尺神经损伤发生率、骨折愈合时间、手术时间比较无统计学差异。这些术后评估指标中，很多指标很大程度上取决于麻醉的效果、术者的技术水平与熟练程度、整个围手术期间的护理，有较多的影响因素，无法很有效控制偏倚。

目前临床上也有较多医师使用肱三头肌两侧入路，在本Meta分析中并未进行讨论。Ring等［18］报道，采用肱三头肌两侧入路可获得98%的愈合率，避免了TSTFA对肱三头肌的破坏，同时也避免了OOA人为造成的关节内骨折，保留了完整的伸肘装置，软组织损伤较少，局部血运好，减少了并发症的发生率。但此入路对关节内的骨折视野可能暴露欠佳。

本系统评价在方法学上存在一定缺陷，结果的一致性及精确性较好，无间接证据，所以为中等质量证据。本研究纳入文献的方法学质量普遍不高，有以下缺陷:未报告随机分配的方法及分配方案的隐藏，导致在分析过程中不能防止研究人员主观选择性偏倚和测量性偏倚;全部纳入研究均未使用盲法，不能有效避免研究者或受试者的的测量性偏倚和主观偏倚;纳入研究未进行样本含量及随访时间的估算，符合本纳入标准的研究较少，样本量较小，且临床医师的手术熟练程度也会使得各研究间有一定的临床一致性，会在一定程度上影响统计结果;纳入研究的研究地点均在中国，存在一定的发表偏倚。鉴于以上局限性，使得最终统计检验效能有所不足。

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收稿日期:( 2015-06-19)

通信作者:伊力哈木·托合提

文章编号:1002-266X( 2015)31-0066-03

文献标志码:B

中图分类号:R683.41

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.027