髌骨分层骨折手术治疗36例

陕西省延安市人民医院骨科二病区( 延安 716000)

刘世平 刘亚波

髌骨分层骨折手术治疗36例

陕西省延安市人民医院骨科二病区( 延安 716000)

刘世平 刘亚波

目的：探讨髌骨分层骨折的治疗方法及术后康复指导对疗效的影响。方法：选择横断型髌骨分层骨折36例，其中远端分层骨折34例,近端分层骨折2例。对于关节层骨折块较厚者，选择克氏针固定，张力带加强；关节层骨折块较薄，无法用克氏针固定者，采取PDS可吸收线与浅层缝合固定，再与不分层部分克氏针张力带固定，术后屈膝30o固定4周，然后开始膝关节功能锻炼。结果：34例获得随访，平均随访10个月，骨折均愈合，平均愈合时间3～6月，根据胥少汀等制定的疗效标准，优30例，良3例，中1例，总优良率97%。结论：髌骨横断型骨折中分层骨折应根据关节层骨块厚度选择合适的内固定治疗方法，选择不同的康复措施，同样可以取得满意疗效。

髌骨是人体最大的籽骨，是膝关节的重要组成部分，有稳定膝关节，传导股四头肌力量、转变力的方向等重要作用。髌骨位置表浅，容易受伤骨折，在人体骨折中约占1%[1]。髌骨骨折的分型有AO标准及王鹏建，李超按照骨折块多少及移位大小分型标准，均未单独提出髌骨分层骨折。然而，在实际工作中，髌分层骨折者并不少见，因认识不足而导致治疗失败的病例也时有发生。对我院2012年2月至2014年2月手术治疗的36例髌骨分层骨折进行分析，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 收集的36例髌骨分层骨折均为闭合横断型，其中远端分层骨折34例,近端分层骨折2例。诊断符合王鹏建等[2]分型标准的ⅢA、ⅢB型骨折。其中男性27例，女性9例，年龄18～67岁；右膝25例，左膝11例。手术时间为伤后2～7d，平均3d。术中根据关节面骨折块的厚度选择不同的固定方法，术后采取不同的康复训练，随访结果满意。

2 手术方法 患者均选择硬膜外或硬膜外联合腰麻，取仰卧位，患侧大腿中上段常规扎气囊止血带，采用髌前正中直切口，将皮肤、皮下及深筋膜切开，暴露出骨折端，扩张部适当分离，将骨折断端翻出，仔细辨认是否为分层骨折，分层部分位于近折端还是远折端，关节层骨折块厚度是否可以承载2.0～2.5mm的带孔克氏针穿过。对于关节层骨折块较厚者，先将该骨块与无分层骨块复位，手指探查关节面平整时，由分层侧向不分层侧平行钻入2枚带孔克氏针，浅层分层骨块原位放置，如浅层骨块粉碎，则可加用细克氏针与不分层端固定。将钛缆穿过克氏针尾孔，成双“8”字张力带固定，克氏针尾部剪短,保留约0.5cm。关节层骨折块较薄，无法用克氏针固定者，先将浅层与关节层骨块复位，然后沿髌骨周缘距骨缘4mm垂直钻孔6～8个，采取PDS可吸收线缝合固定，然后再与不分层部分以带孔克氏针钛缆张力带固定，注意此时张力带不宜加压过紧，防止骨块分离移位。

3 术后处理 对于直接克氏针张力带固定者，术后不用外固定，早期行关节屈伸功能锻炼，对于采用PDS可吸收线缝合固定者，术后常规应用石膏托屈膝30o位固定4周，然后去除石膏，开始渐进式屈伸膝关节功能锻炼。

4 疗效评价 根据胥少汀等[3]制定的疗效标准，用综合评分法，从下列3方面评分：①膝关节功能。优：无痛，劳动功能正常，4分；良：偶痛，劳动能力稍差，3分；中：经常轻度痛，2分；差：常痛，失去劳动能力，1分。②膝关节活动范围，优：141o～150o，4分；良：121o～140o，3分；中：91o～120o，2分；差：小于90o,1分。③骨折复位后关节面情况。优：解剖复位，4分；良：关节面错位1mm以内或裂隙2mm以内，3分；中：关节面错位1～2mm，裂隙大于2mm， 2分；差：关节面错位大于2mm,1分。总评上述3项得分相加得出总分，将结果评为优：10～12分；良：7～10分；中：5～7分；差：5分以下。

结 果

34例获得随访，平均随访10个月，骨折均愈合，平均愈合时间3～6月。根据胥少汀等制定的疗效标准，优30例，良3例，中1例，总优良率97%。功能评分中差的1例患者，主要表现为屈膝受限，3月后经关节镜松解后明显改善。

讨 论

髌骨骨折属于关节内骨折，是骨科创伤中常见的骨折，其手术治疗目的是最大限度地恢复关节面形态，力争骨折解剖复位、关节面平滑，在恢复伸膝装置连续性的基础上，使膝关节尽早活动，发挥髌骨的生物力学功能，恢复关节功能，减少或避免继发性创伤性关节炎[4]。

髌骨骨折内固定方法较多[5],常见的有钢丝、钛缆环扎固定、克氏针张力带固定、髌骨爪固定、空心钉固定、Cable-Pin内固定系统固定、关节镜结合髌骨外固定等。各种固定均有其适应证和缺陷性。时欣、赵建宏[6]应用聚酯编织线结合带锁扣线缆治疗严重髌骨粉碎性骨折，取得满意疗效。其认为钛缆与钢丝相比，其抗拉力强度、抗疲劳及抗磨损能力强，基本不产生蠕变；聚酯编织线具有良好的组织相容性，是一种有涂层的不可吸收无菌外科缝线，由高分子量长链线性聚酯纤维制成，缝线表面涂有高粘附性的聚丁酯涂层，是一种相对无组织反应的不可吸收化合物，作为一种润滑剂而提高缝线穿过组织的机械性能及缝线的总体操作性能，其强度不会随时间的推移而明显下降。就强度和操作性而言，聚酯编织线对髌骨分层骨折提供了可能，该线为不可吸收线，使用后将长期存在，必将影响关节面的光滑性，后期更容易导致创伤性关节炎发生。

张继业、王新[4]应用可吸收螺钉张力带固定横行髌骨骨折取得良好效果。分析认为可吸收螺钉具有良好的组织相容性及可降解性，无毒、无抗原性和致癌性，在植入人体2h后开始膨胀，纵向收缩，产生自动加压作用，可以使固定更加牢固，其拉伸强度大于等于40MPa，弯曲强度大于等于80MPa，与松质骨相当，初始固定强度可维持3月，在体内最终降解为H2O和CO2，应力逐渐转移至骨组织，能防止应力遮挡，有利于骨折愈合，减少骨质疏松。PDS线为可吸收线，可维持强度56d，3个月开始降解吸收，6个月完全吸收，单股1-0 PDS线可以维持最大拉力97.48N[7]。根据PDS线的力学性能和组织相容性、可降解性，完全可以作为髌骨分层骨折的跨关节面固定材料。

我们在髌骨分层骨折中选择带孔钛克氏针，基于钛克氏针固定灵活性大，对骨块损伤性小、强度可靠，带有尾孔更能防止钛缆滑脱，更能使张力带贴近骨质，保证固定效果。有报道钛缆残端及钛针残端对局部组织刺激，穿破皮肤，形成滑囊等，在我们的病例中均未发生，我们的体会是钛缆锁紧后残端距锁扣保留2～3 mm并压平展,钛针尾部残留距骨端5mm，拉紧钛缆使紧贴骨缘。PDS线缝合固定者强度欠可靠，故采取石膏托固定4周后开始活动，此时骨折骨痂形成，在渐进性运动中一般不会再移位。固定于屈膝30o位，基于该位置关节面接触大，压配严实[8]，不容易发生骨折复位丢失。

总之，髌骨骨折分型中无论AO分型和王鹏建等的分型标准中，均为单独提及分层骨折，而分层骨折在髌骨骨折中并不少见，治疗不当极易发生骨折移位，内固定松动，创伤性关节炎等并发症，应该引起重视。根据关节层骨块厚度选择不同的内固定治疗方法，术后选择不同的康复措施，同样可以取得满意疗效。

[1] 王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价[J].中国骨与关节损伤杂志，1995，10(4)：208-209.

[2] 王鹏建，李 超，张 超，等.髌骨骨折的分型及临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2007,22(8)：656.

[3] 胥少汀，于学均，刘叔清，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J].中华骨科杂志，1987,7(4):309.

[4] 张继业，王 新.可吸收螺钉张力带固定横行髌骨骨折的生物学研究[J].实用骨科杂志，2014，12(20)：1102.

[5] 解云川.治疗髌骨骨折的不同内固定材料、方法的比较及进展[J].中国误伤学杂志，2008，8(24)：5806-5807.

[6] 时 欣，赵建宏.聚酯编织线结合带锁扣线缆治疗严重髌骨粉碎性骨折[J].中国组织工程研究，2014,3(18)：482-487.

[7] 刘远禄，李帮春，杜靖远，等.普迪思线张力带固定治疗髌骨骨折的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2005，21(4)：279-282.

[8] Alice.髌骨在人体中的功能和作用[J].现代健康网，2013，3：19.

(收稿：2015-04-27)

髌骨 骨折/外科学 骨折固定术，内/方法

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.053