腹腔镜下复杂胆囊切除169例手术技巧探讨

延安大学附属医院普外科(延安 716000)

张 磊 刘 超 李小宝 刘勇峰△ 梅乐园 刘 斌 高 峰 袁 泉

△ 通讯作者

腹腔镜下复杂胆囊切除169例手术技巧探讨

延安大学附属医院普外科(延安 716000)

张 磊 刘 超 李小宝 刘勇峰△梅乐园 刘 斌 高 峰 袁 泉

目的：探讨腹腔镜复杂胆囊切除技巧，降低手术并发症发生率。方法:回顾分析169例复杂胆囊行腹腔镜胆囊切除(LC)的临床资料，对萎缩胆囊、急性胆囊炎、胆囊管结石嵌顿、解剖变异等复杂情况采取手术技巧对策。结果:166例顺利完成LC术，4例中转开腹(胆囊十二指肠内瘘1例，Mirizzi综合征2例，出血1例)。结论：腹腔镜下顺、逆结合剥离胆囊，使用吸、刮、推、剥分离显露胆囊“三管一壶腹”是复杂胆囊切除手术的重要技巧。

我院从2006年1月至2014年12月 腹腔镜切除169例复杂胆囊，其中4例及时中转开腹手术，治疗效果满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组169例，男72例，女97例，年龄19～87岁，平均48.5岁。伴高血压53例，糖尿病46例，冠心病31例，慢性阻塞性肺病23例；早期急诊手术72例(发病72 h内)延期急诊手术13例(发病72 h以上)；择期手术84例，其中15例因一般情况差，不能耐受急诊手术，先行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD),3月后择期行LC；萎缩性胆囊27例，急性胆囊炎83例，坏疽性胆囊炎59例，其中胆囊颈或管结石嵌顿105例，胆囊动脉变异9例，胆管变异7例，肝右后叶胆囊1例，肝左外叶胆囊2例

2 手术方法 气管插管全身麻醉，脐上缘(肥胖患者)或下缘(上腹部手术史)穿刺10 mm 戳卡建立CO2气腹。右上腹肋缘下，腹直肌外缘处及腋前线穿刺5 mm 戳卡。脐周有手术史的，直视下切开皮肤及皮下各层，置入戳卡，建立气腹。使用带电分离钳分离与胆囊粘连的大网膜。分离钳从胆囊底部开始沿胆囊壁“点式”凝切分离粘连，如胆囊张力高，在胆囊底部电凝钩切开小口，吸出胆汁减压。游离出胆囊壶腹后，电钩向前钩开胆囊壶腹部前、后侧浆膜层，用吸引器头使用吸、刮、推、剥分离技巧显露出“三管”(胆囊管、胆总管、肝总管)“一壶腹”(胆囊壶腹)，胆囊壶腹或胆囊管嵌顿结石使用吸引器头推、拨、挤手法将结石送入胆囊腔内。对无法松动的胆囊嵌顿结石，纵形切开胆囊壶腹或部分胆囊管，取出嵌顿结石后可靠夹闭或缝合胆囊管残端。胆囊壁明显增厚，层次不清，胆囊床出血较多，胆囊大部分位于肝内时，行胆囊部分切除，电凝棒凝灼胆囊床残留粘膜组织。经上腹剑突下戳卡孔向腹腔内置入乳胶手套，腹腔镜下牵开手套开口，将胆囊及结石装入手套内，剪刀剪开肿大的胆囊，使胆囊呈条块状，用胆囊抓钳夹碎手套内大块结石，方便经小戳孔取出。分离钳从剑突下戳卡孔入腹腔，夹住手套边缘的前后壁随戳卡退出腹壁外，向外牵引手套开口，卵圆钳分次取出条状胆囊壁及手套内的结石，清理腹腔，经右上腹戳孔在温氏孔放置腹腔引流管。分离困难或术中出血不能控制者，应及时改中转开腹手术。

3 结 果 169例手术中有4例中转开腹手术，术中证实为胆囊十二指肠内瘘1例，Mirizzi综合征2例，出血1例。出血患者，术后积极给予止血等对症处理后，出血停止。术后胆瘘5例，经腹腔引流及外敷中药等对症处理后，顺利出院。

讨 论

急性胆囊炎曾是腹腔镜胆囊切除术的禁忌症，随着腹腔镜手术操作技术的提高，手术适应症的范围显著扩大，风险随之增加[1]。老年急性胆囊炎患者经常因严重合并症需要术前纠正治疗，病程常会超过3d，部分患者因未及时就诊或早期拒绝手术治疗，延误了最佳手术时机成为复杂胆囊切除手术病例。LC顺行胆囊切除适用于胆囊张力较低，Calot三角解剖关系清楚者[2]。急性胆囊炎早期(3d内)，炎症波及胆囊三角(Calot三角)较轻，局部水肿、粘连组织用吸引器吸、剥容易分离显露“三管”关系，一般均可选择LC顺行胆囊切除。对于既往反复发作胆囊炎，Calot三角反复炎症，粘连，形成纤维瘢痕组织，使Calot三角解剖关系不清楚，甚至呈现“冰冻三角”，或者可能存在汇入异常的胆囊管、副肝管或胆道解剖变异。Calot三角区此些情况，在解剖Calot三角可能发生出血或损伤，采取逆行胆囊切除或顺、逆结合法尽量显露清楚“三管”(胆囊管、胆总管、肝总管)“一壶腹”(胆囊壶腹)，能降低医源性胆道损伤发生几率。对于胆囊床切除困难，出血较多，在胆囊管残端及胆囊动脉处理满意后，可选择胆囊部分切除，用吸引电凝棒清理创面，凝灼胆囊床残留粘膜组织。

1 胆囊与周围组织粘连的处理 169例病例中，膜状粘连使用电凝钩或分离剪带电分离，边分离边使用推剥法向下推移粘连组织，紧贴胆囊壁分离，防止损伤周围肠管及重要血管。粘连紧密的组织分离，先从粘连的周围找到与胆囊浆膜层或浆膜下层之间的间隙，用吸引器或分离钳辅助推剥分离，显露胆囊及其三角区。

2 Calot三角区“管道”的显露 采用薄层解剖分离法，用电凝钩切开Calot三角前、后侧浆膜层，用吸引器向胆囊管方向推剥，用分离钳轻轻夹持推剥三角区组织，避开管道“危险区”电凝少量出血纤维脂肪组织，清理Calot三角堆积的脂肪组织，逐层显露胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉，分别处理胆囊动脉与胆囊管。

3 胆囊管结石嵌顿的处理 胆囊肿大、张力较高时，先用电凝钩在胆囊底部切开小孔进行减压，105例结石嵌顿病例中，均先行胆囊解压。对于结石推挤能移动者，使用无创钳和分离钳交替从汇入处向胆囊方向推挤结石[3]；对于结石无法移动者，在近胆囊壶腹用电凝钩切开胆囊壶腹前壁及部分胆囊管，从近端向远端挤出嵌顿的结石。

4 粗短胆囊管的处理 在处理粗短的胆囊管时，如遇到胆囊内小结石，在操作的过程中，其腔内小结石可能被挤入胆总管。总结169病例，笔者经验是在清除胆囊管周围脂肪及增厚的浆膜组织后，近汇入肝总管处用无损伤钳向胆囊侧挤压胆囊管。必要时术中胆道镜可经胆囊管进行胆道检查或取石治疗。如胆囊管粗，夹闭不全，可先用丝线镜下结扎胆囊管，沿丝线的压迹，完整的夹闭胆囊管。

5 解剖变异的处理 我们发现的16例变异的病例中，均采用顺、逆行切除胆囊，在未确定其组织来源前不可盲目切断任何管道，必要时行术中经胆囊管胆道造影，仔细分辨清楚管道来源、性质。在确定入胆囊的管道后，近胆囊处切断。防止损伤肝动脉、正常胆管及副肝管。

6 萎缩性胆囊、Calot三角致密粘连的处理 术中辨认清楚 Hartmann袋与胆囊管移行部及胆囊管汇入肝总管解剖标志，解剖Calot三角时，紧贴胆囊颈部钝性分离Calot三角内、外浆膜，逐渐向胆囊管纵轴方向分离[4]，先用电凝钩切开 Hartmann袋浆膜层，利用不带电的电钩背侧推离组织，上、下顺势滑动寻找出解剖间隙，吸引器头使用吸、刮、推、剥分离技巧显露出“三管”(胆囊管、胆总管、肝总管)“一壶腹”。萎缩性胆囊炎容易与周围组织粘连，长期炎症刺激容易形成内瘘。 Mirizzi综合征除Csendes I型可以行LC外，其他类型均须中转开[5]本组1例胆囊十二指肠内瘘， 2例 Mirizzi综合征均行中转开腹手术。

7 术中出血的处理 遇到出血时，要保持冷静，切勿盲目钳夹或电凝，放入纱布条暂时压迫止血，助手挑起肝脏清楚显露手术野，用吸引器清理纱布条周围血凝块和出血，逐渐移开压迫纱布，看准后轻轻提起出血端血管上夹止血。动脉血管断端回缩深部，钳夹止血困难时，大多数需中转开腹止血，本组1例属于此类。粗大的胆囊动脉后支电凝离断后不易止血，应当分离后用结扎夹处理。创面广泛渗血或静脉分支出血可用明胶海绵或止血纱布压迫止血，镜下止血困难立即中转开腹止血。

腹腔镜顺行切除胆囊具有出血少的优点，逆行切除胆囊误伤几率低，顺、逆结合切除胆囊能互补优势，一切操作应紧靠胆囊壶腹及胆囊壁，减少副损伤。笔者体会复杂困难腹腔镜胆囊切除原则是：顺逆结合，先易后难，薄层分离，解剖三角，辨清管道，及时中转。腹腔镜顺、逆结合剥离胆囊，使用吸引器头吸、刮、推、剥分离显露胆囊“三管一壶腹”是复杂胆囊切除手术的重要技巧。

[1] 张建民，王长庆，邱玺鹏，等.急诊腹腔镜胆囊切除术危险因素的处理[J].陕西医学杂志，2013,42(2):249-250.

[2] 朱 斌，张展志，张能维，等.急性胆囊炎“延期”腹腔镜胆囊切除的手术技巧及并发症预防[J].中华肝胆外科杂志，2011,17(10):820-822.

[3] 邹宏雷，张都民，杜 鹃，等.腹腔镜胆囊切除术中的复杂情况及处理对策[J].中国普外基础与临床杂志,2012,19(2):204-207.

[4] 鱼同辉，黄峻松，黄娈江，等.腹腔镜下复杂胆囊三角的处理[J].腹腔镜外科杂志，2012，17(6):442-444.

[5] 倪 斌，魏源水，朱宏辉，等.复杂困难腹腔镜胆囊切除术116例报告[J].中国微创外科杂志，2011，11(8):697-699.

(收稿：2015-02-05)

胆囊切除术, 腹腔镜/方法 胆囊疾病/外科学

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.027