机械通气联合丙种球蛋白及免疫抑制剂抢救重症肌无力危象14例

西安高新医院神经内科(西安 710075)

武 涛 何 晓△ 贾 颐 刘建军

△西电集团医院

机械通气联合丙种球蛋白及免疫抑制剂抢救重症肌无力危象14例

西安高新医院神经内科(西安 710075)

武 涛 何 晓△贾 颐 刘建军

目的：探讨重症肌无力危象的有效治疗方法。方法：机械通气联合应用静脉注射丙种球蛋白、免疫抑制剂治疗14例(17例次)重症肌无力危象患者，临床相对评分观察治疗效果。结果：17例次重症肌无力危象患者痊愈4例次，基本痊愈9例次，显效3例次，好转1例次。结论：机械通气联合应用静脉注射丙种球蛋白、免疫抑制剂是治疗重症肌无力危象的有效措施。

重症肌无力(Myasthenia gravis, MG)是一种主要累及神经-肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体(Acetylcholine receptors, AChR)，由AChR抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与的获得性自身免疫性疾病。MG危象是MG病情加重或治疗不当，引起呼吸肌无力所致严重的呼吸困难状态，约占MG患者20%[1]，是MG患者死亡的主要原因。为探讨MG危象的有效治疗方法，现将我院应用机械通气联合丙种球蛋白、免疫抑制剂等治疗MG危象14例报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2004年1月至2014年11月收治的MG危象14例，男4例，女10例，年龄9～53岁，平均(40.36±14.74)岁，病程3月至15年，平均(6.46±7.15)年。发生危象前根据Osserman分型，Ⅱ型6例，Ⅲ型3例，Ⅳ型5例。既往MG危象史6例。伴胸腺瘤9例，胸腺增生1例。根据临床表现、新斯的明试验及重复神经电刺激等确诊MG，并存在呼吸功能障碍，动脉血氧分压<60 mmHg，二氧化碳分压>50 mmHg，符合MG危象确诊标准。

2 治疗方法 确诊MG危象后，无创正压机械通气治疗2例次，余患者气管插管(14例次)或气管切开(1例次)机械通气治疗。①激素短程冲击治疗：甲泼尼龙1g/d静滴，每3d剂量减半，减至15mg/d时改口服甲泼尼龙(或等效剂量泼尼松片)，每3d剂量减半至停用。②大剂量静脉免疫球蛋白：静注丙种球蛋白0．4g/(kg·d)，连用5 d。③其他免疫抑制剂：环孢素4mg/(kg·d)、硫唑嘌呤2mg/(kg·d)或他克莫司2mg/d等，从1/4目标剂量开始，每3d增加1/4目标剂量直至达标。已有创机械通气治疗者将溴吡斯的明剂量减半或停用。同时加强营养支持、合适抗生素治疗肺部感染及补液等对症支持治疗。

3 疗效判定与副作用监测 用临床绝对和相对评分法判定治疗效果：相对评分>95%为痊愈，80%～95%为基本痊愈，50%～79%为显效，25%～49%为好转，<25%为无效。观察血压、血糖、血常规、尿常规、肝功、肾功、电解质及心电图等变化情况。

结 果

1 危象诱发因素 肺部感染占41.2%(7/17)，甲泼尼龙冲击治疗占35.3%(6/17)，胸腺手术17.6%(3/17)，诱因不清5.9%(1/17)。

2 机械通气与拔管时间 无创机械通气治疗2例次中1例次2d后成功脱机，1例次因病情进展改行气管插管、机械通气治疗。有创机械通气治疗16例次中气管切开2例次(含1例院外持续机械通气治疗5月者)，15例次成功拔管，1例次气管切开后带套管出院。17例次机械通气时间2～26d，平均(8.12±5.67)d；其中10例次在2～7d，5例次在8～11d，2例次在16～26d。成功拔管的15例次拔管时间5～24d，平均(9.67±4.47)d，其中6例次在5～7d，8例次在8～12d，1例次为24d。

3 治疗结果 全部17例次中痊愈4例次(23.5%)，基本痊愈9例次(52.9%)，显效3例次(17.6%)，好转1例次(6.0%)，无效0例次。

4 副作用 白细胞升高者占88.2%(15/17)，空腹血糖升高者占84.6%(11/13)，低血钾者占58.8%(10/17)，丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶升高者占52.9%(9/17)，尿素氮升高者占52.9%(9/17)，血压升高者占41.2%(7/17)，尿蛋白阳性23.5%(4/17)，白细胞降低者占11.8%(2/17)。心电图异常者占52.9%(9/17)，多为窦性心动过速，或室性期前收缩、T波异常等。

讨 论

MG危象是MG患者最危急的状态，病死率低于5%[2]。肺部感染与胸腺瘤手术是最常见诱因[3]，而本组资料显示大剂量激素冲击治疗亦是诱发危象的重要因素。准确识别MG危象，一旦发生危象立即保持呼吸道通畅，及时给予合理的机械通气治疗是抢救MG危象的关键。早期给予无创正压通气，有部分患者可避免气管插管。合理的机械通气治疗，可改善通气功能障碍，纠正缺氧状态，为其他药物发挥治疗效果争取时间。

糖皮质激素是治疗MG的一线药物，可能通过抑制B细胞产生AChR抗体；使突触前膜易释放乙酰胆碱，提高神经-肌肉接头处传递兴奋性；使终板再生，增加突触后膜AChR数目等机制[4]发挥作用。小剂量激素递增疗法只能推迟MG患者早期病情加重。大剂量甲泼尼龙短程冲击疗法与冲击治疗后激素长期维持治疗二者疗效接近，但前者避免了长期使用激素带来的副作用。激素短程冲击疗法起效快，短期内可达到满意疗效，但远期疗效差[4]。因此，在抢救MG危象的同时，需加用硫唑嘌呤、环孢素等非激素类免疫抑制剂长期免疫抑制治疗，兼顾远期疗效。

丙种球蛋白可能通过减少AChR抗体产生，通过与AChR的结合而妨碍AChR再与AChR抗体结合,减轻细胞毒性T细胞对AChR的毒性作用等机制[4]发挥作用；多在用后5～10d起效，作用仅能维持2月左右。疗效与血浆置换相当[5]，但副作用相对更小。约半数以上的MG危象合并感染，限制了血浆置换的使用。而丙种球蛋白尚含有广谱抗病毒、细菌等病原体的IgG抗体，输注后能迅速提高血液IgG水平，增强机体的抗感染能力。

本组87.5%(14/16)的患者在12d内成功拔管，仅11.8%(2/17)的患者被气管切开，明显低于文献[5-6]报告64.6%～100%的气管切开率。表明激素冲击联用丙种球蛋白可明显缩短机械通气时间[5]，避免部分患者被气管切开。副作用主要为白细胞与空腹血糖升高、低血钾，尿素氮、血清氨基转移酶一过性轻度升高等，未见严重不良反应。

总之，在机械通气的基础上，联合静脉注射丙种球蛋白、免疫抑制剂抢救MG危象的方法，将不同作用机制、起效时间不同的药物联合应用，缩短了机械通气的时间，避免多数患者被气管切开，提高了MG危象抢救的成功率，兼顾远期治疗效果，是治疗MG危象的有效措施。

[1] Juel VC. Myasthenia gravis: management of myasthenic crisis and perioperative care[J]. Semin Neurol,2004,24:75-81.

[2] Godoy DA, Mello LJ，Masotti L,etal. The myasthenic patient in crisis: an update of the management in Neurointensive Care Unit[J]. Arq Neuropsiquiatr， 2013,71(9):627-639.

[3] 吕 洁,刘春红,孔繁元.重症肌无力120例临床探讨[J].陕西医学杂志,2007,36(8):1022-1023.

[4] 匡培根.神经系统疾病药物治疗学：2版[M].北京:人民卫生出版社,2008:163-179.

[5] 张 忱,李蜀渝,肖 波,等.重症肌无力危象74例临床分析[J].内科急危重症杂志,2010, 16(2):94-99.

[6] 章成国,张国华,曾桄伦,等.重症肌无力危象抢救体会(附38例报告)[J].中国神经精神疾病杂志,2010, 36(12):754-756.

(收稿：2015-01-27)

重症肌无力/治疗 丙种球蛋白/治疗应用 免疫疗法,主动/方法 间歇正压通气 硫唑嘌呤/治疗应用

R746.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.026